软组织不平衡导致
1、关节不稳
2、力线不正
3、假体松动
4、聚乙烯过度磨损
5、术后功能差
6、影响膝关节本体感受
7、影响假体生存率
如何获得软组织平衡
1、正确截骨
2、适宜关节线高度
3、适当软组织松解
4、选择合适的假体
正确截骨：恢复下肢机械力线和旋转力线
下肢机械力线
1、最佳：中立位（0°）
2、可接受：内外翻≤ 3°
3、术前拍摄下肢全长片，确定股骨外翻角度，以便术中准确行股骨远端截骨（截骨厚度:9～11mm）
4、胫骨近端截骨面垂直胫骨机械轴（截骨厚度:10mm）
5、 冠状面机械力线的确定几无争议
股骨旋转力线确定
1、测量截骨技术（measured resection technique）
2、间隙平衡技术（balanced gap technique）
测量截骨技术
1、相对股骨后髁3°外旋
Akagi, et al（1999）认为：简单、一般情况下精确（中立位、内翻膝、轻度畸形、无骨缺损）、改善髌骨轨迹
2、Whiteside线
易于定位、改善髌骨轨迹、对股骨后髁磨损和发育不良者尤其适用
3、股骨通髁线
对股骨后髁磨损和发育不良，翻修膝尤其适用
Insall（1997）和Miller（2001）：改善髌骨轨迹、改善髌股关节运动学
Olcott （2000）：有利于获得矩形屈曲间隙
Scuderi（2003）：降低股骨髁抬高发生率
4、比较
Olcott (2000)比较股骨通髁线、Whiteside线、相对股骨后髁3°外旋线，获得3°外旋的精确度分别为90%、83%和70%
间隙平衡技术
1、较好的屈曲稳定性
2、易于操作
3、较适用于股骨后髁磨损
4、较适用于股骨后髁发育不良
5、较适用于翻修膝
6、改善髌骨轨迹
Heesterbeek（2009）认为间隙平衡技术受内外侧韧带影响较大
测量截骨技术和间隙平衡技术比较
恢复关节线
关节线抬高的影响
1、关节活动度减少
2、股四头肌力量降低
3、髌骨不稳，髌骨碰撞，膝前痛
4、膝关节中度（屈曲30°～60°）屈曲位不稳
5、腘肌腱易被股骨假体卡压引起疼痛
6、Partington (1999):相比关节线抬高 > 8mm 者，抬高 < 8mm者术后功能较好
关节线高度的判断
1、距股骨外上髁：25 mm
2、距股骨内上髁：30 mm
3、距腓骨小头：10～15 mm
4、根据残余半月板
5、根据髌骨下极
如何保持关节线
1、正确截骨厚度
2、避免过度软组织松解
间隙平衡要求
1、最佳：相等矩形的屈伸间隙 ；内外侧间隙无紧张和松弛
2、可接受：内外侧间隙不平衡< 3mm ；内外侧间隙不平衡<3°；关节间隙稍紧 ；屈曲间隙稍松于伸直间隙 ；外侧间隙稍松于内侧间隙
不同截骨技术软组织平衡步骤不同
1、测量截骨技术：先完成胫骨、股骨截骨；再平衡软组织
2、间隙平衡技术：先行胫骨和股骨远端截骨；完成伸直间隙平衡；再行股骨后髁截骨
3、一般松解1mm，可以纠正1° 畸形
内外侧间隙不平衡的松解
内翻膝的软组织平衡
1、特点：内侧间隙狭窄；内侧平台磨损；LCL正常，严重膝内翻LCL变细或拉伸；Mullaji (2009)发现20%的膝内翻畸形患者，冠状面股骨明显弯曲，因此如按常规5°、6°、7°外翻截骨，常不能恢复下肢力线
2、伸直间隙的平衡：完成骨赘清除，内侧紧，常为MCL后纤维和后内关节囊挛缩，仅需松解后部组织
3、屈曲间隙的平衡：采用平衡间隙技术，一般均可得到矩形屈曲间隙，无需再平衡；采用测量截骨技术，矩形屈曲间隙常不能获得，需要平衡；屈曲间隙不平衡，常为MCL前部纤维挛缩
4、不同程度膝内翻畸形松解方式
（1）轻度内翻：松解MCL深层即可
（2）中度内翻：松解MCL深层+拉花技术（pie-crusting）
（3）重度内翻：骨膜下松解MCL浅层+普通假体（本人不推荐）
骨膜下松解MCL浅层+限制性假体（本人推荐）
內髁滑移截骨+普通假体（本人推荐）
外翻膝的软组织平衡
1、特点：LCL、髂胫束、腘肌腱、弓状韧带复合体挛缩紧张；MCL松弛；股骨外髁磨损
2、松解原则：如果被动能纠正力线，则外侧无需松解，否则需要松解；首选选择性松解（即什么组织紧，松解什么）；边松解边评估间隙；畸形必须在术中纠正
3、伸直间隙的平衡：根据内侧副韧带功能情况，决定胫骨近端与股骨远端截骨量；松解后外关节囊（横断或拉花技术松解）；松解髂胫束（拉花技术松解）；LCL
4、屈曲间隙的平衡：采用平衡间隙技术，一般均可得到矩形屈曲间隙，无需再平衡；采用测量截骨技术，矩形屈曲间隙常不能获得，需要平衡；松解后外侧关节囊、LCL、腘肌腱、腓肠肌外侧头
5、不同程度膝内翻畸形松解方式
（1）轻度外翻：拉花技术松解髂胫束+后外关节囊即可
（2）中度外翻：分步松解髂胫束（拉花技术)，后外关节囊， LCL，弓状韧带复合体
（3）重度外翻：
MCL紧缩术（因精确恢复旋转中心困难，以及固定困难，较少学者推荐使用）
外髁髁滑移截骨（推荐）
如果MCL功能不全，则使用上述平衡技术时，建议联合限制性假体