近日，国家《骨质疏松分级诊疗政策解读及方案专家共识》编写组日前正式出台了《骨质疏松分级诊疗政策解读及方案专家共识》（以下简称《共识》）。

《共识》要求，下·骨质疏松症的分级诊疗需按照疾病的轻、重、缓、急，以及诊疗难易程度进行分级，不同级别的医疗机构分别承担规范诊治，有效利用卫生资源，实现基层首诊和双向转诊。骨质疏松症的预防重于治疗，基层医疗卫生机构不仅是骨质疏松预防宣教、危险因素评估、高危人群筛查的第一道关口，也是二级医院、三级医院双向转诊、个体化服务的实施机构。

骨质疏松分级诊疗目标

骨质疏松分级诊疗是对骨质疏松患者全程管理，早发现、早诊断、早治疗，全程管理的人群可分为4组：骨密度正常、骨量减少、骨质疏松、严重骨质疏松。对每组人群治疗制定相应的防治方案，畅通转诊，连续治疗。

图1.骨质疏松分级诊疗流程图

一级医院

社区卫生服务中心的工作重在筛查，对于辖区内居住的中、老年居民，可采用国际骨质疏松基金会（IOF）骨质疏松风险1分钟测试题、亚洲人骨质疏松自我筛查工具指数风险因素评估、骨折风险预测工具FＲAX、跌倒风险筛查和平衡功能及肌力评估。

骨质疏松症及骨质疏松性骨折的早期筛查定量超声骨密度测量。胸、腰椎侧位X线检查可作为判定骨质疏松性椎体压缩性骨折首选检查方法。

社区骨质疏松管理对象可分为一般人群、高危人群、骨质疏松症患者和严重骨质疏松或伴骨质疏松性骨折患者4类人群，进行分层分类管理，包括健康教育、高危筛查、生活方式调控、疾病诊断与规范治疗、疗效评价与康复、家庭及社区一体的连续性、综合性管理。

根据筛查情况转诊至上级医院：

➤骨质疏松症初筛后，基层医疗卫生机构如无确诊条件，须转诊至上级医院明确诊断、制定治疗方案，然后转回基层医疗卫生机构进行长期规范随访治疗和管理。

➤首次诊断骨质疏松症，但病因不明，或疑似继发性骨质疏松症患者。

➤严重骨质疏松症患者或伴全身疼痛症状明显者。

➤继发性骨质疏松患者病因无法明确或无法治疗的患者。

➤经规范治疗后症状、体征无改善的骨质疏松症患者。

➤骨质疏松症患者并发心、脑血管疾病及其他内分泌代谢疾病等或出现新的特殊情况，基层医疗卫生机构处理困难者。

➤基层医疗卫生机构因治疗药物等条件限制需转诊处理者。

社区骨质疏松防治指南详见表1。

二级医院

二级医院应对一级医院筛查的患者进行规范检查，是骨质疏松临床诊断的关键环节，对原发性骨质疏松患者遵照《原发性骨质疏松症诊疗指南》(2017版)制定规范的治疗方案;诊断不明需要进一步鉴别诊断及重症者应转诊到三级医院诊治，对病情稳定者进行随诊。

1.骨质疏松症诊断

目前采用DXA测量腰椎和髋部骨密度是公认的骨质疏松症诊断标准，详见表2。

表2. 基于DXA测定骨密度分类标准

➤骨代谢生化标志物：基本检查包括血、尿常规，红细胞沉降率，肝、肾功能，血钙、血磷和碱性磷酸酶等，有助于骨质疏松症鉴别诊断。诊断原发性骨质疏松症前，应排除其他影响骨代谢的疾病，如以上检查指标存在异常，需进一步检查或转至上级医院做专科检查。

➤选择性项目：C反应蛋白、25羟维生素D、甲状旁腺素、甲状腺功能、性腺激素、尿游离皮质醇、血清及尿蛋白电泳及肿瘤标志物等。

➤骨转换标志物：包括骨形成和骨吸收指标，具有鉴别诊断、判断骨转换类型、评估骨折风险，以及选择干预措施和监测药物疗效等价值。IOF推荐空腹血清1型原胶原N-端前肽（P1NP）和血清1型胶原C-末端肽交联（CTX）分别为反映骨形成和骨吸收敏感性较高的标志物。

2.骨质疏松药物治疗

骨质疏松常用治疗药物见表3。

表3.骨质疏松常用治疗药物

三级医院

三级医院对转诊骨质疏松症患者，根据需要完善相关检查，明确病因，诊断及鉴别诊断。制定规范的综合治疗及个体化治疗。治疗后病情稳定者可以转诊至一、二级医疗机构进行连续性治疗、随访及康复。

结语

骨质疏松分级诊疗相较于其他慢病分级诊疗有不同特点，在分级诊疗的上下联动、闭环管理中骨质疏松患者的健康宣教、筛查、建立档案、诊断与鉴别诊断、制定治疗方案、药物治疗、康复治疗等每一环节都决定了患者的康复效果和生活质量。医务人员任重而道远。