PART 01 轻度术后感染

（一）临床症状

患者可有不适的感觉，但少有报道会发生疼痛。局部中等程度肿胀反复以及瘘管形成是最常见的临床症状。轻压病变区域，没有明显的脓性分泌物从瘘管或组织瓣边缘渗出。在瘘管区域经常出现松散的移植颗粒，也就是所谓的"爆米花现象"。轻度感染发生发展的时机也很典型。大体上发展比较缓慢，且根据所使用膜的种类不同发展的时间点不同。在使用e-PTFE 或可吸收膜的病例中，轻度感染的临床症状多发生在愈合期的第2~3周。使用d-PTFE膜时，感染的最初临床症状可能在骨移植后6周才出现。

（二）治疗移植术后感染的手术方法

手术治疗方式基于临床经验，大部分病例中，轻度感染并不出现在全部移植材料中。由前次再生手术中的全厚瓣必须再次翻起暴露膜和移植材料。

从术区取出已松弛的膜。大部分病例中，取出膜后的术区都可见一团松散的、浅灰色的骨移植颗粒。

使用无菌生理盐水冲洗掉。然后对较为局限、完整、不移动的未成熟移植区域进行轻轻搔刮，直到取出较松散的移植颗粒，就可以找到完整、不可移动、较健康的移植区域。

由于不可能客观地评定移植区域是否被细菌所渗透，所以经验性地对剩余移植材料局部使用抗生素以降低持续性感染的风险。将100~200mg多西环素粉与0.1～0.2mL生理盐水混合形成膏。

将其置于剩余骨移植材料上2分钟。然后使用无菌生理盐水将其冲洗干净。对剩余移植骨再次进行轻轻搔刮以形成出血位点。

使用一张干净的胶原膜覆盖剩余移植骨，将组织瓣重新复位缝合以基本闭合创口。在以往的文献报道中，多西环素使用安全且不妨碍骨的形成。

(1)唇侧观，上颌前牙区种植体及天然牙周围可见明显骨丧失;

(2)唇侧观，取出种植体2个月后可见垂直向牙槽嵴骨缺损

(3)唇侧观, 术区放置d-PTFE膜。

(4)唇侧观, 放置混合型骨移植材料。

(5)唇侧观，d-PTFE膜固定后。 

 (6)唇侧观，d-PTFE缝线进行双层缝合。

(7)牙合面观，术后第2周拆线前，术区愈合未见异常。

(8)唇侧观，愈合8周出现瘘管。挤压可见少许脓性分泌物。此病例仍属于轻度感染。

(9)唇侧观，翻瓣后可见屏障膜。 

 (10)唇侧观，取出屏障膜后的术区。可见感染的移植材料表层松软。

(11)和(12)唇侧观及牙合面观，术区搔刮和冲洗之后，可见牙槽嵴上仍有完整的移植骨。

(13)和(14)唇侧观，术区放置多西环素膏的过程与放置后。

(15)唇侧观, 术区冲洗后 ；(16)唇侧观, 术区放置天然胶原膜。

(17)使用PTFE缝线进行双层缝合 。 (18)唇侧观，愈合7个月，术区愈合未见异常。

(19)和(20)唇侧观和牙合面观，骨再生最终效果。可见健康的新生骨，垂直骨有最显著增加，宽度上足以植入种植体。但由于术后感染，垂直向骨增量不够充足。

(21)为了保护术区并改善微小但确实存在的垂直向缺陷，进行第二次骨移植。(22)使用胶原膜做屏障膜并缝线固定以保护并稳固第二次骨移植材料。

(23)和(24)唇侧观，经过软组织增量和前庭沟加深术后的新生组织。

（三）本病例的启示

感染发生的时期比较晚。通常在术后3周便可发现感染，而该病例中感染发生的较晚是由于使用了致密屏障膜。感染的程度很轻，很可能位于屏障膜中央，并花了较长时间才穿透屏障膜。确保患者在预约时间随访。因为屏障膜中央出现的感染非常轻微，对其建立诊断需要较长的时间。需要注意的是，尽管有感染，术区移植骨整合得仍然很好。

PART 02 重度术后感染

（一）临床症状

疼痛以及周期性面部肿胀是最主要的症状。临床检查可见脓性分泌物呈爆米花状从组织瓣的边缘及瘘管溢出。感染扩散迅速，不因时间点及选用膜的种类不同而有所差异。感染最常出现在术后10天内。

（二）治疗方法

对于这种感染的处理方法同样是手术与药物治疗相结合。只应用抗生素往往没有效果。有文献证实，即使在重度术后感染的病例中，也可挽救部分移植骨。然而这有可能发生在上颌窦内或水平向骨增量手术中。在垂直向骨增量手术中，若在1周时取出膜，则不可能期望垂直向骨有所增加。

拆除缝线后的手术操作包括：翻起前次手术的组织瓣，小心取出膜。评估后，医生应该决定是否将全部骨移植材料去除或进行与轻度感染处理一样的操作。

将全部移植材料取出有两个好处：一个是预期结果较安全，另一个是阻止了软组织进一步损伤。保证该位点在3个月后能够进行二次手术是更好的选择。

(1)颊侧观，下颌后牙区垂直向骨缺损。

(2)颊侧观，去骨皮质打孔后的牙槽嵴。

(3)颊侧观，植入混合植骨材料。(4)颊侧观，固定e-PTFE-TR膜。

(5)牙合面观，显示膜和天然牙之间的距离。

(6)颊侧观，天然胶原膜覆盖TR膜。胶原膜用来关闭TR膜和骨之间的缝隙。

(7)唇侧观，双层组织关闭。

(8)和(9)唇侧观，愈合后5天后组织瓣，可见瓣关闭，瓣边缘和颊舌侧组织瓣之间有脓性渗出物(使用本章节所描述处理方式，有20％的移植材料未取出而留在术区)。

（三）药物治疗

可使用与治疗轻度感染相同的药物。以我们的临床经验来看，对于这类患者使用阿莫西林克拉维酸钾作为系统性的抗生素治疗是很有效的。然而，最有效的方法是在术中收集感染的移植材料进行细菌培养。如果遵循上述解决办法，急性症状应该可在48小时内消失，患者不会再感到疼痛和不适，轻压感染区域不再有脓性渗出物。

（四）本病例的启示

注意到预备一些去皮质化后没有出血现象，这说明宿主反应较差。这名患者明显不适合这种手术方法。然而，需要强调的是，一些高龄患者在进行这些打孔操作后，出血经常较少。除外这名患者，在高龄患者中出血较少不能说明宿主反应差或骨形成会差。所以在切开骨膜后出血较少也不必担心，只要膜使用得当术区会有足够的血进入的。但是对有吸烟病史的患者发生上述情况应足够警惕。

内容转自：珞珈晨修！