1冲顶式内提升术

该提升术式有一定的盲目性，容易将上颌窦底黏膜撕裂。建议的提升高度有限，通常为2～4mm，且患者术后称在冲顶过程中震荡强烈，感觉不适，RBH＜ 5mm时，这种方式受限。

这种术式要求对窦嵴距在术前有精确的测量，CBCT测量的准确性保证了该术式的成功进行。

优点：手术创伤小，术后反应轻微，植入的骨代用品能保证位于以种植体顶端为中心的位置；

缺点：提升过程中需要敲击冲顶，会对患者产生较为明显的不适和恐惧。盲视下进行手术容易导致窦底黏膜穿破，且其一旦被穿破后，难以进行补救。

2内提升高度约为2mm

2mm是内提升的安全高度，通常无须植入人工骨粉，成功率较为肯定。

56岁的男性患者，B4～7缺失，不吸烟，全身状况良好。数码全景片示B4、B5处骨量高度良好，B6、B7位点骨高度稍有不足（图1）。

图1　术前数码全景片

根据患者曲面断层片的影像，B6、B7位点的窦嵴距约为6mm，拟植入8mm的种植体，需要约2mm的提升。

拟采用冲顶式上颌窦内提升术，为准确测量骨高度、窦黏膜厚度以及判断上颌窦内是否存在炎症等，采用CBCT进行了进一步检查。

CBCT可以清晰显示上颌窦的黏膜厚度约1mm，窦腔清晰无炎症，牙槽嵴高度为6mm，是采用冲顶式上颌窦内提升术的理想病例（图2）。

图2　术前CBCT，矢状面观

术后数码全景片，见B6、B7提升了约2mm（图3）。

图3　植入种植体后数码全景片

术后3个月，完成最终修复（图4）。

图4　术后3个月，完成冠修复

A.颊侧观；B.𬌗面观

3内提升高度约为4mm

当内提升高度达到4mm时，通常建议在种植窝的底部填入适量的自体骨碎屑或人工骨，保证种植体顶部新生骨的形成。由于提升的高度较高，术前的CBCT检查尤为重要。

67岁男性患者，A4、A6、A7缺失，不吸烟，全身状况良好。患者较早的数码全景片显示A6、A7缺失区域牙槽嵴高度最低处约为6mm（图5）。

图5　术前数码全景片，A6、A7骨量不足

由于患者年龄较大，要求手术创伤小，计划A6、A7采用行冲顶式内提升术，植入10mm长度的骨水平种植体。因此，术前进行了CBCT检查。

CBCT检查显示窦腔黏膜厚度约为1mm，窦腔清晰，无炎症，无分隔，适合内提升术（图6）。

图6　术前CBCTA.矢状面观；B.冠状面观；C.水平面观

常规翻瓣，见牙槽嵴宽度可，采用慢速备洞，可以避免钻穿窦底黏膜，同时可以收集自体骨屑（图7）。

图7　备洞A.口内观；B.翻瓣；C.慢速备洞

根据CBCT测量的骨高度，通过慢速备洞收集骨碎屑，并选择合适的窦提升工具（图8）。

图8　慢速备洞收集骨碎屑，选择合适窦提升工具

通过圆盘状提升器械提升上颌窦底，填入骨粉，植入种植体（图9）。

图9　植入种植体    A.完成窦提升的种植窝；B.填入混合有自体骨屑的人工骨；C.植入种植体

术后CBCT清楚显示种植体顶部有植入的人工骨粉，呈穹顶状，窦底黏膜完整，无破裂穿孔（图10）。

图10　术后CBCTA.水平面观；B.矢状面观；C. A6冠状面观；D. A7冠状面观

最终完成修复的情况（图11）。

图11　最终冠修复

A.颊面观；B.𬌗面观

4内外提升的合理选择

对于双侧后牙缺失的患者，可以根据双侧上颌后牙区的牙槽嵴高度，一侧选择外提升，另一侧选择内提升。

47岁男性患者，吸烟，全身状况可。A4-A7和B1-B7双侧缺失（图12）。

图12　双侧后牙缺失A.颊面观；B.𬌗面观

数码全景片示患者A区双尖牙区和磨牙区牙槽嵴高度均不足，B区仅是磨牙区牙槽嵴高度不足（图13），因此，A区选择外提升术，B区选择内提升术。

图13　全景片显示牙槽骨情况

种植术前，CBCT显示上颌窦结构，窦腔无炎症，黏膜厚度适中（图14）。

图14　术前CBCTA. A区骨量严重不足；B、C.冠状面观

A区完成外提升，并同期植入种植体（图15）。

图15　A区完成外提升，并同期植入种植体A. A5冠状面观；B. A6冠状面观

B6种植术前及内提升同期植入种植体（图16）。

图16　B6完成内提升，并同期植入种植体A.术前CBCT；B.术后CBCT

6个月后完成修复（图17）。

图17　术后6个月完成修复，上部结构口内观

A.颊面观；B.𬌗面观

5改良冲顶式内提升术

（一）结合超声骨刀

由于经牙槽嵴冲顶式上颌窦底提升术须有一敲击冲顶的过程，会对患者产生较为明显的不适和恐惧，故临床上可先常规制备植入孔至接近窦底时，换用超声骨刀操作。

由于超声骨刀可减少对软组织撕裂的风险，可以用其将种植孔底部的骨全部磨除至窦底黏膜处。

（二）水囊或气囊的应用

为防止在提升窦底黏膜时将其撕裂，有学者提出用水囊或气囊将窦底黏膜推入上颌窦，以减少窦底黏膜撕裂的风险。

但由于水囊或气囊是球形扩大，其作用点是在窦底黏膜最高处，此作用点远离需剥离的黏膜处。

临床经验得出：剥离施力处越接近需剥离的黏膜与骨壁粘连处，出现黏膜撕裂的可能性越小；相反，越远离造成撕裂的可能性越大，所以这种方式还有待改进。

（三）流体压力技术

采用牙槽嵴顶入路，用超声骨刀预备至上颌窦黏膜，检查其完整。

应用密闭的空心提升器，利用液体的不可压缩原理及帕斯卡定律，将生理溶液注射到上颌窦黏膜下空间，进行窦膜分离。膜穿孔风险下降、介入过程简单、医患不适程度低。

6常见并发症

对于冲顶式上颌窦底提升术而言，种植体的失败常常发生在愈合早期。手术失败与吸烟、患者口腔卫生状况、牙周情况、缺乏初期稳定性、剩余骨高度不足、过大的咬合力等因素有关。

并发症的临床表现：种植体脱落、上颌窦炎、上颌窦黏膜穿孔。

1、生物学并发症

与生物学过程有关，影响种植体支持组织的并发症，主要包括种植体丧失、种植体周龈炎、种植体周围炎等。

确认此类并发症需要临床和X线检查。

冲顶式上颌窦底提升术的种植体存留率：修复体负载后12~64个月（平均27.1月，中位数24月）存留率83%~100%（平均95.9%，中位数97.3%）

2、上颌窦底黏膜穿孔

3、上颌窦炎

上颌窦手术后的感染只发生在少数病例中，约3%。

研究表明，术中黏膜穿孔与术后上颌窦移植物感染没有相关性。

全身系统性应用抗生素，局部清创、冲洗能有效控制感染。治疗过程中，部分移植物可能丧失，大部分被骨组织覆盖，通常不需要再进行植骨手术即能进行种植手术。

文献报道，吸烟患者有更高的发生率。