腕关节是人体 78 个活动关节中组成骨最多,结构最复杂的关节,是双手发挥灵活功能的重要枢纽。腕关节损伤和退变所带来的症状多种多样,疼痛部位和功能受限程度各不相同,由于结构复杂使腕部疼痛的溯因追源存在一定困难[1 - 2]。

随着腕关节镜技术和设备的发展,腕关节镜已逐渐从一种重要的诊断工具变为极具价值的治疗手段[3]。临床解剖是外科手术的基础,为了推广和普及腕关节镜技术和知识,我们以新鲜标本层次解剖的形式,向临床医生介绍腕关节镜背侧入路相关解剖结构,方便大家快速熟悉正常解剖。

1、应用解剖

标准腕关节镜通道大多通过背侧进入,这能够最大限度地减少神经、血管损伤的概率。腕关节背侧伸肌腱排列有序，分为 6 个独立的鞘管(图1) ，从桡侧到尺侧分别为拇长展肌腱和拇短伸肌腱(第1鞘管) ，桡侧腕长短伸肌腱(第2鞘管) ，拇长伸肌腱(第3鞘管) ,指伸肌腱和示指固有伸肌腱(第4鞘管) ，小指固有伸肌腱(第5鞘管) ,尺侧腕伸肌腱(第 6鞘管) 。

图 1 腕背伸肌腱结构 1 为桡侧腕长伸肌腱; 2 为桡侧腕短伸肌腱; 3 为 Lister 结节; 4 为拇长伸肌腱;5 为指伸肌腱; 6为小指固有伸肌腱; 7 为尺侧腕伸肌腱; 8 为示指固有伸肌腱

根据伸肌鞘管间隙的不同,腕关节镜入路分别命名:1-2 入路 (第1鞘管与第2鞘管间隙入路) 、3-4 入路 (第3鞘管与第4鞘管间隙入路) 、4-5 入路 (第4鞘管与第5鞘管间隙入路) 、6R 入路 (第6鞘管桡侧入路) 、6U 入路 (第6鞘管尺侧入路)以及两个腕中关节入路[4]。

桡神经浅支、前臂外侧皮神经从腕关节桡背侧经过,分支到虎口背侧及拇示中指近节背侧(图2) ;尺神经手背支、前臂内侧皮神经经过腕关节尺背侧,分布在手部尺侧和环小指近节背侧(图3) ,手术中需要钝性分离避免损伤神经[5 - 6]。

 图 2 腕关节桡侧结构 1 为头静脉属支;2 为桡神经浅支;3 为拇长展肌腱;4 为头静脉;5 为前臂外侧皮神经 图 3 腕关节尺侧结构 1 为贵要静脉;2 为前臂内侧皮神经;3 为尺神经手背支;4 为贵要静脉

2、背侧入路

2.1  1-2 入路

该入路位于第1、2伸肌间室之间的鼻烟窝处。与前臂外侧皮神经平行或重叠的桡动脉及桡神经浅支距此通道在3mm之内。由于邻近鼻烟窝内有桡动脉和桡神经浅支,使得经该入路操作有误伤这些结构的风险。为了减少误伤,该入路应局限于第1伸肌间室背侧小于4.5mm 及距离桡骨茎突4.5mm之内。经此入路可以观察桡骨茎突和舟骨腰部,还可观察到掌侧桡腕韧带及背侧关节囊。见图 4。

图 4 腕关节镜背侧入路 1 为 1-2 入路; 2 为 3-4 入路; 3 为 4-5 入路;4 为 6R 入路;5 为 6U 入路

2.2   3-4 入路

3-4 入路位于拇长伸肌腱和指伸肌腱之间,Lister 结节远端的月骨上方凹陷处。用 22 号针头穿刺定位,按照桡骨远端关节面掌倾角进针方向向头侧偏斜15°,关节内注射5 ~10mL生理盐水。拔出针头,入口处顺皮纹横行切开2mm,用止血钳分离软组织并刺入关节囊,置入套管针及关节镜。桡舟头韧带和长桡月韧带位于此通道对侧;舟月骨间韧带、三角纤维软骨复合体、尺月韧带和尺三角韧带位于此通道尺侧。

2.3   4-5 入路

4-5 入路位于指伸肌腱与小指固有伸肌腱之间。用22号针头找到该间隙,该间隙与第四掌骨在同一轴线,由于桡骨远端正常尺偏角,该入路位于3-4 入路尺侧1cm略偏近端。关节镜进入该入路,桡侧可以看到月骨的尺侧半,尺侧可以看到三角骨,近侧可以观察到三角纤维软骨复合体的桡侧止点附着于桡骨乙状切迹。掌侧和背侧尺桡韧带可用探钩检查是否松弛或撕裂,但由于其与三角纤维软骨复合体融合在一起,不易在镜下分辨出来。见图5。

图5 腕关节镜背侧入路 1为1-2 入路; 2 为3-4 入路; 3为4-5 入路; 4为 6R入路; 5为 6U入路

2.4  6R 和 6U 入路

6R入路位于尺侧腕伸肌腱桡侧,尺骨头稍远侧紧贴尺侧腕伸肌腱。入口下方正对三角纤维软骨,月三角韧带在入口桡侧上方,尺侧为腕尺侧关节囊。6U入路在尺侧腕伸肌腱尺侧,可以看见三角纤维软骨复合体背侧缘,或对月三角韧带掌侧缘进行清理,临床多用于出水口,较少直接建立6U入路。

2.5  腕中关节入路

腕中关节桡侧入路位于3-4 入路远侧1cm。将关节镜向桡侧旋转可观察到舟大小多角骨关节;近侧可以观察到舟月关节,可用探钩检查其是否存在不稳定或台阶;向尺侧移动关节镜,近侧可以观察到月三角关节;向远端观察可见头状骨、钩骨和骨间韧带。腕中关节尺侧入路位于4-5入路远侧1cm 或腕中关节桡侧入路尺侧1.5cm 稍近侧,与第四掌骨在同一直线。正常情况下,在近排腕骨远侧关节面很少有台阶。

如果怀疑有异常,应放松牵引,从腕中关节桡侧入路观察舟月韧带,从腕中关节尺侧入路观察月三角韧带。一般观察舟月关节,从腕中关节尺侧入路进入关节镜,腕中关节桡侧入路进入探钩,用探钩探查舟月关节是否分离;观察月三角关节从腕中关节桡侧入路进入关节镜,从腕中关节尺侧入路进入探钩[7 - 8]。见图 6。

图 6 腕关节镜背侧入路  1 为腕中关节桡侧入路; 2 为腕中关节尺侧入路