换药目的

• 观察伤口或创面情况，并给予及时适当的处理。
• 清理伤口，清除异物、分泌物和坏死组织，减少细菌繁殖因素，控制感染，促进伤口愈合。
• 拆除伤口缝线。

换药的无菌操作

1．不论是清洁伤口还是污染、感染伤口，均应严格执行无菌操作规则，防止交叉感染。

2．换药时，不应在病房扫地、整理床铺，以免灰尘飞扬污染伤口。一般换药要求在晨间护理或换药室清洁工作后半小时进行。

3．换药者应穿好工作服、戴好口罩和帽子，清洗双手，必要时戴手套。

4．多个病人或多个伤口同时换药应有一定的次序，先换无菌伤口，再换感染轻的伤口，最后换感染重的伤口。

5．换药者左手持有齿镊转向右手传递无菌物品，右手持无齿镊接触伤口并清洁伤口，使用时勿使两镊相碰。

6．换药者当日有无菌手术，不应在手术前给感染伤口换药。

7．如病情许可、条件允许，应在换药室进行换药。

8．凡接触伤口的用具物品经洗净后，放在指定的位置，进行无菌处理。

9．伤口换下的污染敷料应放入指定的污物桶中，进行统一处理，不可随便乱扔。

10．高度传染性伤口，如破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌感染，应遵守严格隔离术，换下的敷料应焚毁，用过的器械应用2%来苏儿溶液浸泡1小时后再清洁灭菌，换药者应洗手再用1‰新洁尔灭或75%酒精浸泡消毒。

换药的注意事项

1．病人的准备：了解病人的心情，向病人讲解换药的目的和意义，消除病人的心理恐惧。病人应保持合适体位，既有利于病人舒适，也有利于医生换药。

2．换药者操作应当稳、准、轻，禁忌动作过粗过大。

3．根据伤口情况准备换药敷料和用品，应勤俭节约，物尽其用，不应浪费。

4．合理掌握换药的间隔时间，间隔时间过长不利伤口愈合，间隔时间过短因反复刺激伤口也会影响伤口愈合，同时增加病人痛苦，并造成浪费。

换药的频率原则上要求敷料湿透即应换药：

• 一般伤口：首次24h内，以后每2～3天/次；
• 特殊伤口：乳房术后，3～5天/次；
• 植皮术后：首次术后4～5天后；
• 感染伤口：分泌物较多，应每天换药1次。
• 新鲜肉芽创面：隔1～2天换药1次。
• 橡皮条引流：常在术后24～48小时内拔除。
• 橡皮管引流伤口：术后2～3天换药，引流3～7天更换或拔除。
• 烟卷引流伤口：每日换药1～2次，并在术后12～24小时转动烟卷，并适时拔除引流。

常用换药的药品

（一）酒精：作用机制是能使细菌蛋白脱水，发生沉淀，呈现收敛，从而杀菌。表皮完整的伤口可以用酒精换药，如果表皮破损就不能用酒精了，一般选用碘伏。经典的消毒方法是2%碘酒二遍酒精三遍脱碘消毒。

1．常用制剂为70～75%溶液，以70%浓度作用最强，低于30%几无杀菌作用，而浓度过高因使菌体表面蛋白凝固，妨碍酒精向内渗透，从而影响其杀菌效果。

2．因酒精兼有溶解皮肤表面油脂作用，在外科中常单独或与碘酊结合用于皮肤消毒。

3．40～50%酒精溶液涂擦皮肤可使皮肤血管扩张，增加血液循环，防止褥疮。

4．20～30%酒精溶液可用于高热病人擦浴退烧。

（二）碘酒：因能与蛋白质的氨基结合，使其变性，从而具有强大的杀菌能力，包括真菌和变形虫，并能杀死芽孢。但对皮肤、粘膜有强烈的刺激作用。

一般皮肤消毒用2～2.5%碘酊，术前用3.5～5%碘酊，小儿用1.5～2%碘酊，待其干后，穿透皮肤较深，灭菌作用较强，再用70%酒精脱碘。一方面酒精脱脂（溶解脂肪）能促进碘酒的渗透，加强皮内杀菌作用，另一方面酒精脱去皮肤碘酒，避免碘的刺激引起皮肤起泡、脱皮，以及碘过敏反应。

但应注意：

• 忌用于会阴、阴囊、口腔粘膜、破溃皮肤及新生儿皮肤，碘酒可造成此处皮肤损伤。
• 忌用高浓度碘酒，因其对组织具有腐蚀性。
• 忌与红汞同用，以免产生碘化汞而烧伤皮肤。

（三）活力碘：是一种以表面活性剂为碘载体的剂型，呈棕色略带粘性的液体。本品与皮肤粘膜接触后，缓慢释放出碘而起消毒作用，对细菌、真菌、病毒均有较强的杀灭能力。

活力碘对粘膜刺激性小，不需用乙醇脱碘，无腐蚀作用，且毒性低。碘伏无论是应用范围（粘膜，皮肤等），还是消毒效果均优于碘酒（较少过敏反应），有些医院已经淘汰碘酒，因为过敏反应多，需要脱碘，有腐蚀作用。不过碘伏也有适用范围，出血多的伤口，效果不好，创面过大也不宜应用。

碘伏是络合碘，对油腻的创口或者皮脂腺发达的部位（如：头皮）无效或者效果不好。酒精或碘酒能够脱脂，在皮脂腺丰富的地方更具穿透力，能够更好的固定细菌蛋白。所以在头皮这类的创口周围应使用酒精或碘酒。

活力碘的使用方法如下：

• 手术部位皮肤、医务人员手臂消毒：用原液涂擦2遍。
• 注射部位、会阴消毒：原液稀释1倍，涂擦1～2遍。
• 创伤、烧伤、体腔消毒：原液稀释10倍，涂擦或冲洗。
• 口腔和咽部消毒：原液稀释20倍，洗漱或涂擦。
• 会阴部冲洗或坐浴：原液稀释40倍。
• 患者衣服、用具消毒：原液稀释20～40倍，浸泡30分钟。

（四）双氧水：为强氧化剂，与组织中过氧化氢酶相遇很快放氧，从而产生抗菌、除臭、清洁、收敛、止血的作用。但作用时间短，杀菌力弱。

主要用3%溶液清洗创面、溃疡、脓窦、松解坏死组织，去除粘附的敷料。用1%溶液含漱治疗口腔炎、扁桃体炎等。因其产气过快，在体腔创面使用时应注意可能引起栓塞、感染扩散的危险。贮存过久易分解失效。

（五）新洁尔灭：为季铵盐阳离子表面活性剂，其特点是杀菌力强，穿透力强，刺激性小。常用0.1～0.5%浓度，用于手部、皮肤、粘膜和器械的消毒及深部伤口的冲洗。注意勿与肥皂、洗涤剂合用，以免降低其灭菌效力。

（六）生理盐水（0.9％）：是一种最常用的药物，无刺激性。用于清洗伤口，一般换药，敷盖新鲜的肉芽创面，手术时伤口、内脏冲洗等。

表面潮湿的创面有利于组织生长，这就是我们平时喜欢使用生理盐水纱布覆盖创面的主要原因，同时生理盐水纱布还有通畅引流的作用，但由于潮湿的环境也是细菌生长的温床，细菌在6～8小时就会进入对数增殖期，故对于感染严重的创面，要作到勤换药（最好3～4次/日），很多人喜欢创面同时加用庆大霉素湿敷，头1～2次效果是非常好的，长期效果不佳，且易导致耐药菌产生。

（七）高锰酸钾：为强氧化剂，遇坏死组织等有机物则释放出新生态氧，起杀菌除臭作用。但作用表浅，时间短，低浓度有收敛作用。

使用本品应根据病情合理选用浓度：

• 0.1～0.5%溶液冲洗感染创面、皮肤溃疡、痔疮。
• 1%溶液消毒毒蛇咬伤的创口。
• 0.0125～0.025%溶液用于坐浴、冲洗阴道、含漱。
• 因本品能氧化某些有机毒物而起解毒作用，故可用0.01～0.02%本品溶液洗胃，以解救食物中毒、吗啡、士的年、巴比妥类中毒。

（八）洗必泰（0.05％）：创面、伤口冲洗。

（九）高渗盐水：一般为10%浓度盐水。多用于肉芽水肿创面，能消退水肿，减少细菌生长繁殖环境，有利于新鲜肉芽组织形成及创面愈合。

高渗盐水加凡士林纱布可刺激肉芽的生长，在临床经常用于没有一期闭合的创口，或是感染创口清创彻底后应用，但可引起伤口疼痛。

（十）高渗葡萄糖：为一种脱水药，能增强血浆渗透压而产生脱水作用，对于感染性创口局部营养差、创口面积大、用其它药物换药后疗效差或无效者，下肢静脉曲张表面皮肤糜烂溃疡、创面愈合难者，浅Ⅱ度～深Ⅱ度小面积烧伤水肿明显、创面愈合缓慢者，及褥疮疗效较为显著。

高渗葡萄糖能均匀分布于创面，造成高渗环境，致细菌细胞脱水，细菌失去繁殖能力，菌体死亡，并能使机体局部细胞脱水，减轻创面及肉芽组织水肿，同时能形成保护膜，防止细胞继续侵入感染，能改善局部血液循环，改善创面周围营养，促进创面愈合；此外，葡萄糖还具有生肌作用，可减少创面疼痛，利于创口愈合。

（十一）凡士林纱布：凡士林纱布可以提供潮湿的环境有利于创面的肉芽生长，并可以减少组织液的渗出，早期的创面还可以止血，但对于感染严重的创面要慎用，因其易引起引流不畅，而加重感染。用于脓腔引流，具有不易干结，保持引流，促进肉芽生长的特点。

（十二）醋酸（0.5～2％）：烫伤、烧伤感染的创面。

（十三）利凡诺：收缩创口效果最好（直接湿覆）

（十四）硫酸镁（50％）溶液：用于挫伤、蜂窝织炎、丹毒等的消炎消肿。局部湿热敷。

（十五）庆大霉素溶液（0.2～0.5％）：局部冲洗，用于绿脓杆菌、葡萄球菌感染创面。

（十六）雷佛奴尔：主要抑制革兰氏阳性菌和少数革兰氏阴性菌，毒性低，刺激性小。其制剂有0.1～0.2%水溶液，1%软膏，2.5%粉剂，用于皮肤、粘膜感染的洗涤和湿敷。

（十七）呋喃西林：抗菌谱广，对革兰氏阳性和阴性菌均有较强的杀菌作用，且不易产生耐药性。常用0.01～0.02%水溶液湿敷或冲洗脓性伤口，冲洗膀胱。

（十八）优锁：又称漂白粉硼酸溶液，对气性坏疽特别有效，一般用于化脓腐烂伤口，可溶解坏死组织，使其脱落。

（十九）硼酸：为2～4%弱酸溶液，有抑菌和抗真菌作用，刺激性小。可用于眼、咽喉、口腔、阴道、膀胱、子宫等冲洗、清洁、消毒。

对于烧伤、擦伤、皮肤溃疡及褥疮等创面，用硼酸溶液湿覆去腐直到肉芽新鲜，使用生肌散粉末可以促进肉芽生长。本品毒性低，但吸收快，不宜用于大面积创伤、新生儿肉芽组织、乳母奶头，以免吸收中毒。

（二十）苯氧乙醇：有较强杀灭绿脓杆菌作用，常以2%溶液用于绿脓杆菌感染的伤口。

（二十一）氧化锌软膏：10～15%氧化锌软膏，具有收敛、止痒、抗菌、防腐作用。用于肠瘘周围的皮肤保护、擦伤的皮肤保护，以及如湿疹、溃疡等各种皮肤病。

（二十二）鱼石脂：一般配制成10%软膏外用，轻度抑菌，刺激温和，具有消炎、消肿、抑制分泌、防腐作用。

（二十三）胰岛素：主要应用于糖尿病患者的不愈合创口。

（二十四）鱼肝油：局部涂敷，用于促进创面的上皮形成。

（二十五）龙胆紫：为碱性染料，因与细菌蛋白质的羟基结合而灭菌，主要作用于革兰氏阳性细菌和霉菌，并能与损伤、坏死组织凝结成保护膜而起收敛作用。

本品刺激性小，常用1～2%溶液用于皮肤粘膜感染、小面积灼伤、口疮、溃疡、各种癣症及霉菌性阴道炎的治疗。

（二十六）红汞：本品为有机汞制剂，通过解离出汞离子起杀菌作用，组织穿透力差，对芽孢无效，并因血清、脓液及其它有机物存在而疗效降低。

因无刺激性，2%红汞溶液主要用于皮肤、粘膜消毒及皮肤擦伤与小伤口，应用后十几分钟伤口即可干燥，不用包扎。使用时应注意：不可大面积使用以免汞被吸收而引起汞中毒，不可与碘酒同用。

（二十七）石炭酸：是一种原浆毒，能使菌体蛋白变形而起杀菌作用，1%溶液就能杀死大多数病菌（包括G+、G-菌）。因其与蛋白结合疏松，不受蛋白质或有机物阻碍，能渗透至深部组织，对组织伤害作用也很大。

临床上常用本品腐蚀不健康或过剩的肉芽组织，处理阑尾切除后残端。用于体表的水溶液，浓度不宜超过2%，以免损伤组织。3～5%溶液用于消毒外科器械，排泄物、房屋等。

常见伤口的处理

1. 清洁伤口用碘伏消毒，刺激小，效果好；对于清洁、新生肉芽创面，还可加用凡士林油纱覆盖以减轻换药时患者的痛苦，并减少组织液渗出、丢失。

2. 血供丰富，感染机会小的伤口可用生理盐水简单湿润一下，无菌辅料包扎即可。

3. 对于有皮肤缺损的伤口，缺损区用盐水反复冲洗，周围可用碘伏常规消毒，消毒后，用盐水纱布或凡士林纱布覆盖，盐水纱布有利于保持创面的新鲜，干燥，凡士林纱布有利于创面的肉芽生长。

4. 感染或污染伤口原则是引流排脓，必要时拆开缝线，扩大伤口，彻底引流，伤口内用双氧水和生理盐水反复冲洗，有坏死组织的应给予清创，也可以用抗生素纱布填塞伤口内，伤口的周围最好用碘酒两遍酒精三遍脱碘消毒。当然感染伤口换药要做到每天一换。

另外，对化脓的切口换药时，不要嫌弃恶臭，一定要仔细擦掉切口处的脓苔，且不能因为患者的疼痛而不敢碰切口，脓苔除去后要有轻微的血丝渗出，这样才有助于切口早日愈合！

5. 褥疮、化脓性骨髓炎等感染伤口：碘伏消毒创口周围，而创口以双氧水、生理盐水冲洗，庆大霉素敷料覆盖。

6. 对于骨髓炎有骨外露时的换药首先要勤，因为渗出很多，且敷料要多。在换药过程中，应随时清除坏死组织，髓腔内可以放置纱条。经验方法是先用盐水冲洗创面，再用0.1%碘伏冲洗，再用双氧水冲洗，最后用庆大纱布湿敷，敷料覆盖。当创面肉芽新鲜，渗出较少时，行手术清除死骨、硬化骨，采用合适的肌皮瓣覆盖创面，外固定架外固定，待皮瓣成活后，再行骨延长。

7. 开放性骨折行外固定的患者换药遵循的是首先碘伏消毒（同时清理切除坏死组织），其次使用双氧水消毒，然后生理盐水冲洗，最后呋喃西林填塞覆盖创面。等待其肉芽生长，行游离皮瓣覆盖。

8. 切口的脂肪液化：在脂肪丰富的地方易出现脂肪液化，此时广泛的敞开切口(脂肪液化的区域全部打开)，培养+药敏，加强换药。这样的切口要换好长时间，为了缩短时间，在初期消毒后在局部的皮下注射庆大霉素，向切口中放置葡萄糖粉，每天换药，待创口渗出少后油纱刺激肉芽生长，新鲜后二期缝合或蝴蝶胶布拉合。

9. 久溃不愈的伤口，要采用中药换药。中医换药有其独到之处，但通常没有什么无菌观念。例如：对于难愈性窦道（如脑部手术后，心脏搭桥术后或慢性骨髓炎引起的窦道，通常早期用八二丹或九一丹+红油膏，提腐去脓，后期用生肌散+红油膏收口，效果很好，即使是绿脓杆菌或耐药金葡菌感染都能很好治愈。

10. 对污染性油性伤口，用松节油洗去油渍。

11. 对于陈旧性肉芽创面：此种肉芽组织再生能力差（颜色暗红，不新鲜，高低不平，有时呈陈旧性出血貌），周围组织不易愈合，以刮匙将表面肉芽组织刮除或剪除，使之出血，露出新鲜肉芽，外敷橡皮膏（此为中医去腐生肌之说，西医则将以双氧水冲洗达到去腐的目的）。如有脓液，应注意观察有无脓腔或窦道，注意患者体温变化。

12. 对于绿脓杆菌感染的伤口：特点是脓液为淡绿色，有一种特殊的甜腥臭味，如果创面结痂，痂下积脓，有坏死组织的，要清除痂皮、脓液和坏死组织。烧伤创面早期绿脓感染可削痂植皮。也可用1%~2%苯氧乙醇湿敷，或用0.1%庆大霉素、1%磺胺嘧啶银、10%甲磺米隆等溶液湿敷。创面如较小可用3%醋酸、10%水合氯醛等溶液湿敷。

13. 再植手术或吻合血管的皮瓣手术最好能用与体温相近的呋喃西林溶液换药，用酒精换药可要挨骂了；手指换药纱布应避免环形包扎，局部最好用碎纱布填充。

14. 对于难愈性窦道如脑部手术后，心脏搭桥术后或慢性骨髓炎引起的窦道，通常早期用八二丹或九一丹+红油膏，提腐去脓，后期用生肌散+红油膏收口，效果很好，即使是绿脓杆菌或耐药金葡菌感染都能很好治愈。

15. 对于陈旧性肉芽创面：此种肉芽组织再生能力差（颜色暗红，不新鲜，高低不平，有时呈陈旧性出血貌），周围组织不易愈合，以刮匙将表面肉芽组织刮除或剪除，使之出血，露出新鲜肉芽，外敷橡皮膏（此为中医去腐生肌之说，西医则将以双氧水冲洗达到去腐的目的）如有脓液，应注意观察有无脓腔或窦道，注意患者体温变化。