入路技巧

01

 入路及其优点

  切口自肩峰前下缘下方1.5-2cm向下8-10cm。

逐层切开皮肤、皮下，劈开三角肌浅层，但深层需仔细钝性分离、解剖出横行的腋神经（肩峰下5~7cm，平均6cm；大结节下约3.5cm）加以保护。在三角肌的前、中部分交界区域（即三角肌的锁骨部和肩峰部），除腋神经主干外，无其它分支。

腋神经损伤会造成三角肌萎缩、肩外展障碍及肩外侧区域麻木，同时，因支配关节囊和韧带的分支累及还会影响肩关节的本体感觉。因此，肱骨近端骨折必须要注意保护腋神经。

02

 入路问题

    肱骨近端骨折多选用PHILOS钢板，标准的置板位置在大结节顶点下5-8 mm；结节间沟外侧5-10 mm。置于此位置，PHILOS与骨的贴附好，角稳定螺钉的排布、对肱骨头的抓持也最合理。但该微创入路，由于受切口和腋神经位置的限制（腋神经/旋肱后血管神经束距骨面约6mm的间距），安放标准位置的PHILOS板会面临打不了下内侧肱骨距螺钉（inferomedial calcar screw, IMCS）的尴尬。研究报道，腋神经血管束正好横行骑跨在标准安放的PHILOS的IMCS孔上【Stecco 2010】。而IMCS的2枚斜向螺钉对于干骺段粉碎、肱骨距不完整的肱骨近端骨折起最主要的头部支撑作用。如果没有IMCS的支持，则很可能发生肱骨头内翻、塌陷、甚至螺钉切出，有文献报道内翻畸形的发生率在 3%～12% 之间。IMCS对肱骨头的支撑犹如“树杈对鸟窝”的支持，起决定性作用（图7）。

本文作者应用该入路体会，保护腋神经的肩前外侧三角肌劈开入路比较适合大结节骨折及肱骨距完整的肱骨近端骨折拟ORIF者（术中所见如下图）。

据文献报道，肱骨近端骨折中稳定骨折占80%，因此，大部分 肱骨近端骨折可通过此微创入路完成。通过旋转窗、间接复位及降落伞式经骨缝合技术[Junior 2015]，先将三、四部分骨折变为二部分骨折，再进行微创窗内复位、固定，也有可能完成。但对移位明显的三、四部分骨折，预计微创窗内难以完成复位、固定，尤其需要IMCS重建肱骨距者，则不应勉强使用微创入路，以免复位不良，出现肱骨头内翻或在微创窗内勉强操作损伤腋神经。