作为根管治疗中的重要步骤，术者必须仔细规划髓腔入路的预备，以避免可能导致的严重后果：遗漏根管、根管系统清理不充分、根管偏移、器械分离、繁化治疗过程、导致治疗失败。

因此，根管治疗的入路也被认为是治疗成功的途径。

图1. 髓腔入路预备的四个阶段

髓腔入路预备的基本步骤在当代根管治疗中包含一系列的逻辑顺序，可归纳如下：

【第一阶段】影像学评估髓腔形态，以了解最可能的内部解剖结构。紧接着是隔离患牙。

【第二阶段】在放大设备下去除腐质及不良修复体，避免损伤健康牙体组织。在这一阶段，评估釉牙骨质界水平是确定预备是否匹配的关键，这也将有助于确定预备最可能的轮廓外形。

【第三阶段】评估剩余健康牙体组织以及相关的修复治疗计划。该阶段基于前两个阶段的评估进行初步的髓腔入路预备。

【第四阶段】预备路径的修整。在许多情况下，需要进一步的修整以允许完全去除牙髓组织并顺利进入根管系统。

图2. 第一阶段：影像学评估

开髓前的影像学评估可告诉临床医生的信息有：

髓室的大小和轮廓，龋坏组织的程度及范围，剩余牙体组织情况以及根管的定位。临床医生由此规划开髓路径。

图3. 第二阶段：去除不良修复体

隔离患牙后去除腐质是确定后期可修复性必不可少的步骤。

在许多情况下，评估釉牙骨质界水平是强制性的，因为其可以指导临床医生规划及实施开髓入路。去净腐质后，需要对患牙的隔离情况再次评估，以避免渗漏的发生。较小的渗漏问题可通过液体隔离材料或光固化牙龈屏障解决。在出现严重隔离问题的情况下，在继续治疗前需更换橡皮障。

图4. 第三阶段：穿髓及揭顶

这一阶段包含对剩余牙体组织和修复治疗计划的评估，然后再进行开髓入路的预备。因为很多时候，在去除腐质后，发现患牙已无法保留。若患牙可修复，则开髓揭顶，清理髓室组织。

图5. 第四阶段：修整入路

这一阶段是前一阶段的补充。修整入路的基本原理是消除根管器械的冠方牙本质干扰。这可预防治疗中许多错误的发生，并有助于髓室组织的彻底清除。在上颌磨牙中，髓腔入路的修整还包括一个必要的操作，即去除近中牙本质凸起，已确认MB2是否存在。

图6.髓腔修整的工具

最重要的工具是带有同轴照明功能的放大设备，用肉眼想要操作精细准确是不可能的。

修整使用的是“中功率超声工作尖”，其在操作中具有更好的视野，防止破坏冠方牙本质。

图7.上颌第二磨牙解剖异常

髓腔的形状和大小是非典型的，颊侧窄，腭侧宽。颊侧探查不到根管口的位置，仅可探查到腭侧根管。此时若使用金刚砂车针进行扩展延伸很容易破坏髓室底并削弱牙齿。于是我们使用了ET20D超声工作尖，揭开完整的髓室轮廓，并发现了剩下三个根管。

图8.狭窄椭圆髓室，三根管

虽然有上颌第二磨牙两根管的文献报道，我们仍应该花些时间来确认这种形态。首先通过影像学检查，然后通过临床检查。

在修整前，髓腔是椭圆形的，这与术前根尖片显示的不符（图2）。于是使用ET20进行修整，结果显示3根3根管典型髓室底形态。

图9. 使用超声器械修整髓腔入路，方便清理成形根管系统，并将对牙体组织的损伤降到最小。

【总结】

正确实施动态并保守的髓腔入路预备是迈向优质根管治疗的第一步，也是最重要的一步。在修整过程中，不建议使用高速金刚砂车针，因为可能会因不可控地过度切削牙体组织影响患牙的抗折性能。要想精确保守地修整髓室，放大、照明、超声，缺一不可。超声技术可使临床医生在更少阻抗、更少医源性损伤、更少牙本质去除的情况下完成对根管系统的探查、暴露、清理和封闭。

内容来源：江苏牙体牙髓！