牙齿缺失后，牙槽嵴失去功能性刺激，会出现明显的吸收。如果缺牙后未能进行及时的干预，则在牙种植治疗时，很多患者已经出现明显的牙槽嵴萎缩，不能满足牙种植的牙槽嵴骨量要求。因此在牙种植前常需要对牙槽嵴骨量不足的病例进行不同程度的骨增量手术。在众多骨增量手术中，虽然人工骨、异种骨及异体骨也有不少成功病例的报道，但自体骨仍被普遍认为是最好的骨增量材料。

CT示OBG术前术后。图源自引文1

（CT示OBG修复后。图源自引文1）

外置法植骨术（Onlay Bone Grafting）是指将块状骨嵌贴于受区骨面，增加牙槽嵴骨量的手术方法。外置法植骨术是应用较多的骨增量手术，这种手术可有效地改善严重吸收牙槽突的高度和厚度，使原本不能种植或难以种植的患者拟种植区骨量达到满足牙种植的基本要求。

PART 1

适应症

高度应大于10mm，厚度应大于5mm，否则不适宜做种植，外置法植骨技术适用于牙槽嵴萎缩，残余骨量达不到以上要求的种植前治疗，不但适用于缺牙区宽度不足的唇颊侧植骨，也适用于垂直高度不足时的植骨。

PART 2

术前评估与检查

良好的术前评估与掌握充分的解剖知识可以减少并发症的发生；合适的供区选择、外科技巧以及密切随访是获得成功的重要影响因素。植骨手术前应进行必要的病史资料收集，如全身情况是否能耐受手术，有误骨代谢性系统性疾病，是否有双磷酸盐用药史等。术前检查应包括口腔检查、影像学检查等，CBCT能提供颌骨内供区及受区的三维方向上的足够信息，其他部位取骨时，也需根据需要拍摄X线片。临床检查应评估缺牙区骨的质和量，预估移植骨量以确定取骨区。术前还需对供区的局部炎症情况，解剖结构及骨的质和量进行检查。

PART 3

手术操作原则

（一）软组织处理原则

确保手术成功的要点之一是保证进行了骨增量的手术区在密闭无菌的环境内愈合，因此保证术后创口的关闭是骨增量手术中的一个重要环节。如果术区软组织存在炎症、术后不能保证创口可靠地关闭时，应于手术前对术区软组织进行必要的处理，清除局部可能存在的传染源。吸烟可能影响软硬组织的愈合和重建，应在术前建议患者减少吸烟量或停止吸烟。

（二）无菌操作原则

手术操作时保持术区及移植骨块的无菌状况，是保证手术成功的必要条件。由于移植骨块进入受区后，在一段时间内无血供，无自身抗感染能力，因此应确保移植手术过程中的无菌操作，预防对移植骨块及受区的污染。

（三）移植骨块活性保持活性原则

自体骨离体时尚有部分有活性的成骨细胞及前体细胞，手术过程中应对其进行保护，以利于骨块的生长愈合。取下的自体骨应保存于生理盐水中，在口外取骨时，若取骨区出血较多，也可将骨块浸泡于自体血液中。

取下骨块后浸泡于自体液

（四）受区预备

对受区进行预备，如表面修整、去皮质化等，增加与移植骨块的接触面积和血供，促进愈合。

（五）移植骨块的固定

新生血管生成及灌流需要2~3周，此时间受移植骨块的大小及受区血供影响。新生血管较为脆弱，如果此时有任何的挫动，易损伤新生血管，影响骨块愈合甚至导致坏死。因此移植骨块必须有良好的固定和制动，尽量避免来自外界的干扰，如RPD等。

PART 4

手术步骤

STEP 1：麻醉

麻醉方法：在局麻浸润下操作即可，常用局部浸润麻醉或（和）阻滞麻醉，视手术部位而定。

STEP 2：切开翻瓣

1、切口

切口的设计与植入部位、种植体数量及缺牙数有关。受植区一般行牙槽嵴顶切口，加上单侧松弛切口（角形切口）或双侧松弛切口（梯形切口）。松弛切口的部位应设计在离开移植骨块2mm（宿玉成主编第二版口腔种植学教材为5mm）以上的部位，以避免无自身血供的骨块影响切口的愈合并且增加渗漏及细菌污染的风险。

切口设计的基本原则：

• 粘骨膜瓣要大于骨增量的面积

• 切口线位于骨块的外侧，至少有5mm的距离

• 粘膜瓣无张力，血供良好

• 尽量避免切口瘢痕造成的美学影响

• 方便骨块的坚固内固定

• 方便制作骨膜减张切口

植骨区切口线设计

2、翻瓣

粘骨膜瓣的剥离及翻起过程中应注意保持其完整性，尽量在骨膜下剥离。上颌前牙区，往上需剥离到梨状口的下缘，露出部分鼻粘膜，在植骨后伤口关闭前做软组织松弛处理时，应避开此黏膜以免切透后导致植骨区与鼻腔相通。但在剥离至前鼻棘时，其上的软组织可不完全剥离，以免术后患者鼻翼变宽或鼻中线偏移。

STEP 3：取骨区的选择与处理

1、自体骨移植取骨部位

2、不同取骨区的特点• 皮质骨---较多骨形成蛋白（BMP），细胞成分少，成活较困难，成活后吸收少。

• 松质骨---富含细胞成分，疏松结构有利于新血管生长，较易成活，吸收较多。

下颌后区取骨

用空心环钻取骨

STEP 4：植骨

1、移植骨块的稳定固定以及与植骨床密切贴合是保证移植骨块愈合的基本条件。

放置骨块前，先对受骨床和骨块进行外形预备，适当调整，使二者能较好的贴合，受区处理主要包括以下几方面：

①清除受植区骨面的肉芽组织和结缔组织；

②开放部分髓腔，加速移植骨块的再血管化；

③修整骨面外形，使骨块与之紧密接触并增大接触面积；

④存在邻牙时，注意保护邻面牙槽嵴。

骨块修整

去皮质化

2、在植骨前需在移植骨块上预备螺丝通道，此通道直径应略大于固定钛钉的直径，以较少钛钉旋转就位时对骨块的受力，防止造成骨块的破坏；同时需要在受植床上预备螺丝通道，此通道的直径应略小于钛钉直径，预备深度小于固位深度，以保证钛钉就位后有足够的固位力，形成良好的固位稳定，此预备法也被称为有限预备。

3、钛钉的选择数目：1个或2个直径：多为1.5mm长度：颊舌向固定时，钛钉长度=骨块厚度＋受区厚度，钛钉尾部最好穿入或穿出对侧骨皮质；冠根向固定时，应保证钛钉在基骨内有足够长度

钛钉固定骨块

4、骨块保护

骨块固定后，为防止移植骨块术后吸收，可在骨块表面覆盖低吸收率的骨替代材料和可吸收胶原膜。

固定骨块后充填骨粉覆盖胶原膜

STEP 5：缝合

必须实现无张力的初期创口关闭，通常，骨移植之后黏膜量不足，可在粘骨膜瓣基底部行骨膜切开，松弛粘骨膜瓣，使粘骨膜冠向推进，关闭创口。通常用4-0缝合线行褥式或单线间断缝合关闭创口。

（术后缝合。图源自林野版口腔种植学教材）

PART 5

移植骨块成活要点

• 血供：骨块和受植区表面预备，使之密合；受植区去皮质化等。加速移植骨块的再血管化。

• 骨块的坚固固定：骨块和受植区表面预备；良好的钛钉或钛板固定。有利于移植骨块成活。

• 块状骨的保护：骨粉填充；可吸收胶原膜覆盖。减少愈合期的骨吸收。

• 无张力创口初期关闭：移植骨块初期血供有限，创口裂开会导致感染、吸收甚至坏死。

参考文献：

1、Torres, Y., Raoul, G., Lauwers, L., & Ferri, J. (2019). The use of onlay bone grafting for implant restoration in the extremely atrophic anterior maxilla. A case series. Swiss dental journal, 129(4), 274–285.

2、Aloy-Prósper, A., Peñarrocha-Oltra, D., Peñarrocha-Diago, M., & Peñarrocha-Diago, M. (2015). The outcome of intraoral onlay block bone grafts on alveolar ridge augmentations: a systematic review. Medicina oral, patologia oral y cirugia bucal, 20(2), e251–e258. 

参考书籍《口腔种植学》第二版 宿玉成主编以及《口腔种植学》北大版 林野主编

内容来源：珞珈晨修！