直接树脂充填修复在笔者看来是一件看似简单但实则复杂到“陷阱重重“的技术。说其简单，是因为直接树脂充填修复目前被广泛应用，绝大多数医生对其操作流程都非常熟悉，可以在较短的时间内完成治疗；而说其复杂，是因为如果我们将直接树脂充填修复的操作过程细分，每一步的操作不规范，都可能影响到修复体的远期效果。

1 去龋的意义和原则

去龋是确定修复方式后临床操作的第一步。有效的去腐保证了粘接的长期效果，对目前主要依靠粘接固位的直接、间接修复体是尤为重要的。龋损部位残留的大量细菌可能导致继发龋的产生，且在龋坏牙本质上的粘接强度相较于健康牙本质而言会下降40-50%，而一旦细菌产生的酸性物质激活了牙本质内的基质金属蛋白酶（MMP），远期的粘接力会进一步降低。所以尽可能的去净龋坏是保证远期粘接效果的基础。去腐的原则可以简单概括为两点：保证粘接强度、保护牙髓活性。对于浅层或者中层龋坏（影像学上未达牙本质或未达到牙本质近髓的1/3或1/4），保证粘接强度应被优先考虑，对于这类病例，尽可能的去净龋坏是首要原则；而对于深龋（影像学上超过牙本质近髓的1/3或1/4，或存在很大露髓风险的牙髓健康龋坏病例），保护牙髓活性是首要的，此时可以适当保留洞底的龋坏牙本质。

2 龋坏牙本质临床分类、去除原则

龋坏牙本质根据形态学及生物化学的区分可以分为内外两层。外层龋坏牙本质受细菌侵蚀，所有的结构均被破坏，丧失感觉能力，无法被再矿化，对应牙本质龋的病理分层为崩解坏死层和细菌入侵层，应被完全去除；而内层龋坏牙本质局部感染，部分脱矿，胶原纤维的结构尚存，去腐时可有感觉，在周围PH值正常时，可以被再矿化，对应牙本质龋病理分层的脱矿层及透明层，可以考虑适当保留。在临床操作中，外层龋坏牙本质很容易被分辨，内层龋坏牙本质的去除有时会比较困难，学者们根据龋坏牙本质的硬度将其分为以下四类。

1、软化牙本质（SOFT DENTINE）

在器械加压时会发生形变，使用手用挖器可以用很小的力量刮除。

2、皮革化牙本质（LEATHERY DENTINE）

虽然用器械加压时不发生形变，但无需太大力量便可用手用器械去除。皮革化牙本质的硬度介于软化牙本质和韧化牙本质之间，是两者间的一个过度。

3、韧化牙本质（FIRM DENTINE）

韧化牙本质需要使用一定的力量才能使用手用挖器去除。

4、硬化牙本质（HARD DENTINE）

硬化牙本质只能用锋利的挖器等手用器械或车针去除，使用直探针划过硬化牙本质时可以听到尖锐的刮擦音。

咬合面龋的截面示意图及牙本质小管的组织学分类

NECROTIC ZONE：坏死层；

CONTAMINATED ZONE：污染层；

DEMINERALISED ZONE：脱矿层；

TRANSLUCENT ZONE：透明层

但在实际临床操作中，由于医生经验及手感的不同，使用硬度及感觉来进行去腐的标准不统一，很难达到标准化操作。因此，日本学者総山孝雄等研发了龋指示剂，使用主要成分为酸性红丙二醇的溶液对龋坏牙本质进行染色，使用后外层龋坏牙本质被染成明显的红色，进而指导医生的去腐。但在临床使用中，只滴入一次龋指示剂无法完全将外层龋坏牙本质染色，而反复滴入-磨除-滴入的操作，又会让洞底的内层龋坏牙本质被染上粉红色。完全参考龋指示剂进行去腐操作容易出现过度磨除的情况，在深龋病例应用龋指示剂时应注意露髓的风险，洞底被染成粉红色的牙本质可以被保留。目前，国际市场上已经出现了改性的大分子龋指示剂，这类产品对内层龋坏牙本质的渗透能力较低，避免了过度磨除的问题。

使用龋指示剂后，髓室底的部分牙本质会被染成粉色，若此时严格按照染色去腐，容易导致牙髓暴露。

3 去龋的方式及工具

1、机械去腐法

机械去腐法是临床最常用的去腐方式，通过机械方式（刮除、磨除等）去除龋坏。除了常用的旋转类器械，超声、喷砂等方式也可应用于去腐。

（1）高速涡轮机用金刚砂车针

用于初步打开窝洞，去除牙釉质龋坏及无基釉，修整洞形。去腐完成后推荐使用细颗粒金刚砂车针抛光洞缘，增强洞缘树脂修复体与牙体的适合性。

（2）低速涡轮机用乌钢车针

一般使用球形，用于去除外层牙本质龋坏。

（3）超声设备

一些超声设备有配套的去龋用工作尖，可以轻易进入磨牙远中等旋转器械难以深入操作的位置，极大方便了医生的操作。

（4）挖匙等手用工具

在深龋病例中，洞底近髓处的龋坏可以使用手用工具去除。使用手用工具能够帮助医生判断牙本质的质地，进而决定去腐是否到位。

（5）放大镜、显微镜等设备

放大镜、显微镜等设备能为医生提供高倍率、清晰的视野，同时配套的照明系统能够更好的辅助医生对窝洞进行检查。

2、化学-机械去腐法

是使用化学药剂配合机械去腐的一种方法。化学药剂（如CARISOLV等）通过次氯酸钠等成分通过胶原变性作用分解感染的龋坏牙本质，使其能被手用器械轻易去除。此方法临床操作时间较长，并且对于一些“口小底大“的龋坏或手用器械难以去除的龋坏仍需要涡轮机等设备的辅助，但这种方法去腐有效，操作过程疼痛较低，更易被患者接受，是目前被广泛应用的方式。

3、激光去腐法

是使用ER:YAG激光进行去腐的方法。该方法能够去除玷污层、提高粘接力，同时激光本身具有良好的杀菌功能，操作过程中痛感更小，是一种很好的去腐方式。但因激光设备价格昂贵，故目前使用相对受限。

4 去龋的临床操作分类

对于不同病例，去腐的要求不尽相同，同时其治疗的临床目的也不完全一致。ICCC（国际龋病共识协作组）在2016年发表的专家共识中，对不同深度龋损的去除方法进行了较为详细的说明。ICCC推荐选择性去龋作为操作的主流。在选择性去腐中，窝洞边缘应为健康牙釉质，窝洞侧壁应为硬化牙本质（与健康牙本质有类似触感，具体参考前文），而窝洞的髓壁根据龋损深度的不同可以适当保留韧化牙本质。

1、非选择性去除至硬化牙本质

是一种相对传统且激进的去龋方式，该方法对于窝洞侧壁和髓壁的去腐要求是相同的，均要求去净龋坏直到硬化牙本质。这种方法极大的增加了深龋病例中的露髓风险，现已经不被推荐和提倡。

2、选择性去龋至韧化牙本质

是指侧壁去除至硬化牙本质，髓壁去除至韧化牙本质的去腐方法。该方法适用于乳牙和恒牙的浅、中层牙本质龋（影像学显示龋损未超过牙本质近髓处的1/3或1/4）。

3、选择性去龋至软化牙本质

是指侧壁去除至硬化牙本质，髓壁近髓处保留软化牙本质的去腐方式。该方法中尽可能去净侧壁的龋损是为了提高修复体的边缘封闭质量，而保留近髓处的软化牙本质则是为了避免露髓风险。该方法适用于牙髓情况健康的深龋（影像学显示龋损超过牙本质近髓处的1/3或1/4）。

4、分步去龋

也被成为二次去龋，在第一次去龋时选择性去龋至软化牙本质，随后使用留存时间较长（大于12个月）的临时材料修复，待6-12个月后第二次去龋，去除临时修复材料，去除第一次治疗时残留的龋坏牙本质至韧化牙本质。但部分学者的研究表示，第二次去龋的操作可能增加露髓风险，同时增加了治疗费用、就诊时间及无法完成治疗的可能。HOEFLER等学者2016年的一篇系统综述表示，在有限的证据下二次去龋和选择性去龋均有较好的临床效果，个别研究中一次就诊的选择性去龋甚至有更好的临床效果。因此，对于深龋病例，选择性去腐通常被认为是首选方式。

5 外周封闭

这一去龋概念由ALLEMAN和MAGNE两位学者于2012年提出。此概念的主要目的是在内层龋坏牙本质周围创造一层宽1-3MM的，包括正常牙釉质、釉牙本质界及表层牙本质的外周封闭区，在提供粘接强度的同时对内层龋坏牙本质进行良好的封闭，以保证修复体的粘接强度及脱矿组织的再矿化。此概念的基本原则与ICCC要求类似，但需要配合龋指示剂或DIAGNODENT龋检测仪使用。

按照外周封闭概念操作后的窝洞形态，注意边缘釉质、釉牙本质界及浅层牙本质均为正常临床结构的表现，而内部尚存被龋指示剂染成淡粉色的牙本质。

此概念的操作要求具有一定的临床指导意义，其大致操作内容如下。

1、进行牙髓活力测试，确定牙髓是健康的状态；

2、麻醉患牙，使用橡皮障等手段进行隔湿；

3、去除原有的不良修复体（如果有），使用红色的龋指示剂对窝洞染色10S后冲洗；

4、使用金刚砂球钻从釉牙本质界开始去龋。在红染的龋坏周围形成无红色附着的外周封闭区；

5、重复染色、去腐的操作直至外周封闭去不再被龋指示剂染色；

6、去除外周封闭区内部红染的牙本质，此时可以对牙本质的位置进行测量，判断龋坏的深度；

7、去除红染牙本质时保留髓角之间的粉色牙本质。此时可以使用DIAGNODENT龋检测仪进行检测，度数应在24左右（可接受范围是12-36），此时的读数说明这部分的牙本质几乎是无菌的；

8、最后进行近髓处的去龋，此时慢慢去除红染的龋坏直至达到咬合面下5MM处的深层牙本质。若此时红色仍无法去净，且操作深度已经大于咬合面下5MM（或釉牙本质界下3MM），则应考虑停止去腐操作以避免露髓。

9、去腐完成，此时进行后续粘接操作。

6 笔者思考

1、不管是ICCC的操作原则还是外周封闭概念，窝洞边缘及窝洞侧壁的龋坏都应该去净，而保留原则体现在窝洞的髓壁，临床操作中应注意此原则性问题，选择性去龋不等于去龋不完全。

2、洞缘的白垩色釉质应去除，这种釉质已经脱矿，其粘接性和封闭性较差，位于非自洁区时有发生继发龋的风险。处理邻面洞时应着重关注这一问题，可配合显微镜进行检查。

临床中这类白垩色牙釉质常见于邻面的龋损，此时应考虑使用微创车针去除。

3、对于深龋，保护牙髓是首要原则，但对于浅、中层次的牙本质龋，笔者认为牺牲一定的微创原则，换来长期效果更有保证的修复体更为重要。有时过于保守的窝洞预备会导致去腐操作的困难，即使在显微镜下也很难操作。故笔者倾向于先打开窝洞，去除无基釉，再按照外周封闭概念的操作从洞缘和侧壁向髓壁进行去腐操作。 

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内容来源：SHOFU松风公众号！