牙体预备

一、基本原则

微创原则：必须用蜡型恢复牙冠最终修复的形态后再进行定深预备；

也可以用另一个更直观的图来理解。

二、牙体预备流程

1.利用硅橡胶导板控制预备量

牙体预备以前，将硅橡胶导板放在唇侧可以评估每个位置的预备量

2.轴面预备I

邻面预备，使用较细的带锥度的圆头车针预备

3.放排龈线

排龈的目的并不是制备龈下边缘，而是使龈缘制备的视野更清楚。

4.轴面预备II

唇面定位沟，中切牙和尖牙需要三条唇面沟，侧切牙只要两条。沟的深度由硅橡胶导板控制。

（连：PM大神用这种带锥度的圆头车针来定深，艺高人胆大，小白切勿模仿哈哈）

5.轴面预备III

最好使用直径较大的粗车针，以免进一步加深唇面定位沟，避免造成起伏不平的唇侧表面。在牙体轴面和邻面制备出0.5-0.7mm的均匀瓷层间隙。

6.控制切端预备量

使用硅橡胶导板的舌侧剖面检查切端预备量，至少需要1.5mm的间隙

7.舌侧包绕和切端预备

舌侧终止线的成型通常是牙体预备的最后一步

8.精修

精细修整去除牙体的边缘锐角是非常关键的。提高牙体预备（足够的瓷层空间、平滑的牙体外形、无倒凹）和终印模的质量有助于技师工作，技师可以使用最少的代型间隙剂从而降低粘接后瓷层出现裂纹的风险。

三、“笔记本法”唇面硅橡胶指导印模

控制牙体不同水平（从切缘到切端）上的预备间隙是非常重要的。这可以按照”笔记本法“横切硅橡胶导板来完成，就像制作连续的多层指示片。

四、 牙体预备的基本要求

如图所示，轴面预备量从颈缘0.5mm-至切端0.7mm之间变化，切缘磨除的预备量至少1.5mm，对冠折的牙齿可以增加到5-7mm。

（连：其实这个数值不绝对，要根据基牙颜色和目标色、材料以及技师水平而定，建议多与技师沟通，在预备前与技师确认需要的空间再开始预备）

五、 龈缘顶点

牙体预备设计龈缘位置时应考虑到牙龈外形的根方最高点通常位于牙轴的远中，对称性扇贝状的设计显得不自然。

颈部、邻面和切端设计

一、颈部预备

建议制备为无内线角的浅斜面边缘放置一根细的排龈线（Gingibraid 0a或1a）来进行龈上预备，牙龈缘与排龈线之间通常应保持约0.5mm的距离。只有当关闭牙间隙或黑三角区时才制备龈下边缘。

二、邻面预备

牙齿邻面预备量由邻牙接触类型所决定

如上图所示，如果邻牙接触面积较小，终止区的可以稍微越过接触点，尽量保守预备。

（连：如果无需打开邻接的病例，甚至可以考虑完全不进入邻接）

如果邻牙接触面积较大，邻面需制备出修复体可进入的边缘即可，无需过度深入。最好能避免邻面不必要的磨除，只有特殊情况才需要进行邻面扩展性预备（包绕原有的III类洞修复体和关闭牙间隙与牙间三角区。）

器械推荐：半球金刚砂超声工作尖

三、切端边缘线的设计

连：我们知道传统切端预备的类型有开窗式、对接式和包绕式三种，本书并没有按照常规来介绍这三种切端预备方式。由于瓷贴面的适应证已扩展至中、重度冠折及磨耗，所以临床上很可能会遇到更加复杂的切端边缘线的设计，本节通过两个应力分析的实验结果，对临床各种切端缺损后贴面修复的边缘线做了科学的设计分析，受益匪浅！

下图为中、重度冠折的不同边缘位置

来看这三个重要的应力实验

【实验一】

上切牙瓷修复体舌侧边缘的拉应力比较（MPa），如下图所示；

将上切牙瓷修复体舌侧边缘的不同位置分为以下几种：

I1到I4（轻度切端缺损时的舌侧边缘设计）；F1、F2（中度切端缺损时的舌侧边缘设计）；F3、F4（重度切端缺损时的舌侧边缘设计）；本实验对舌侧切缘下1.5mm处加载水平向50N的负荷，拉应力分布如下图所示

可以总结为，越靠近舌侧窝的边缘瓷修复体所受到的拉应力越高。

【实验二】

切牙修复后颊舌向截面上的改良Von Mises应力分布（MPa），如图所示；

粗虚线箭头表示加载的位置和方向，白色细线箭头表示边缘位置（m）

左侧图示：I1和I2的边缘位置很好，I3较差，I4最差，其中I4舌侧窝的应力超过了100Mpa。

右侧图示：F1的边缘位置不是最佳但可以接受，F2边缘位置很差，舌侧窝的应力超过100MPa，F3和F4的边缘设计和位置都很好，牙-修复体界面和修复体自身都不会产生过高的应力。

基于以上两个应力实验，作者给出了以下建议：

1.当轻度冠折或磨耗时，瓷修复体的舌侧边缘可以位于上图中I1、I2、I3位置，此时可以设计为开窗式、对接式或浅包绕式。能有效地保护修复体边缘、避免舌侧窝受到有害的拉应力。应该尽量避免舌侧包绕延伸进入舌侧窝内，因为这种设计会将薄弱的瓷边缘置于拉应力较大的区域。

2.当中度冠折或磨耗严重时，舌侧缺损的边缘线（F1、F2）常位于拉应力最大的区域。此时若将瓷修复体舌侧边缘若停留在F1、F2（舌侧窝）的区域，则会受到最大的拉应力，最好将边缘降至F3、F4（舌隆突）的位置。还有另外一种避开舌侧窝高应力区的预备方法，是利用复合树脂做为“应力中断器”。

【实验三】

树脂恢复冠折牙齿的切端外形后进行瓷贴面修复的应力分布

树脂具有良好应力缓冲效果，既降低了舌侧窝的应力分布（应力重新分布于弹性模量更好的树脂），又使贴面边缘置于切端的“安全区”。但是使用树脂也应谨慎，因为已有证据表明它会引起粘接后瓷层裂纹的产生。如有可能的话，将牙折裂片原位粘接是最好的，当其被贴面覆盖以后会有很好的预后。在贴面修复前重粘牙断片是非常好的办法，因为它与牙体组织的热膨胀系数相同并且没有吸湿膨胀。

3.当重度冠折（切2/3）时舌侧边缘位于舌隆突区（F3、F4），由于舌隆突光滑的凸度，对接边缘或包绕都不会产生不利的应力。所以重度冠折的设计并不比中度冠折复杂，由于应力在瓷表面重新分布，修复体在舌侧窝所受应力较小

四、特殊情况

1、过薄牙和过厚牙

瓷贴面修复后的牙齿与天然牙应能达到相似的应力分布方式。舌侧瓷边缘的应力分布与天然牙相似（舌侧窝较高而舌隆突较低）但是对于不同解剖特点的的牙齿还会有不同的表现，如下图所示不同厚度的牙齿相比较，较薄的牙齿会承受更大的弯曲应力。

较薄而且舌侧较平缓的切牙需要较多的切端预备，为切端瓷提供足够的空间。较厚而且舌侧较弯曲的切牙只需要最小程度的切端预备。

总结：薄而平的牙齿切端至少应磨除1.5mm。舌侧边缘不进入高应力区（舌侧窝）可以增强贴面的内在抗力。厚而弯的牙齿切端瓷层的预备可以略少于1.5mm。也要注意舌侧边缘不要进入高应力区

2、IV类洞缺损

较大范围的牙体组织缺损（较大的IV类洞）只需要瓷贴面就可以修复，修复前用树脂对牙冠外形重建并不能提高牙-修复体复合体的强度，但可以增加弹性。但是要避免以瓷贴面覆盖大量的树脂，因为树脂存在聚合收缩，有的还有较高的热膨胀性。

3、III类洞旧充填体

当已有旧树脂充填III类洞的牙齿需要贴面修复时，邻面预备和边缘位置的设计又成了难题。由于切牙主要受颊-舌向机械负荷力，因此应强调邻面包绕的安全稳定性。邻面预备对冠内应力、扭力的影响很小，但是机械负荷并不是应力的唯一来源，还应考虑粘接树脂的聚合收缩以及温差极限。温差应力产生的问题在III类洞树脂充填体显得尤为突出。很多试验都发现部分或全部包绕树脂充填体产生的温差应力最小。（连：温差应力实验非常有意思，可以了解到树脂的热胀冷缩对瓷贴面边缘形变的影响，非常重要，建议耐心看）这种设计用瓷替换了部分树脂，减少了邻近树脂的收缩和膨胀。

III类洞树脂充填体温差应力的二维有限元分析

二维有限元分析模型如图所示

提取牙冠中部的横截面建立数字模型，由于左右对称，只分析近中部分。

上图为中度包绕的贴面受到温差应力的示意图，白色区域代表37℃时的原始形态（基线），示意图将温差导致的形变放大500倍，虚线箭头指示为充填体边缘的相对移位。

（连：树脂也会非常明显的热胀冷缩呢）

应力值显示：压应力显示为黑色，拉应力显示为浅灰色。

上图所示为短包绕和长包绕在5℃时树脂和瓷贴面的形变，牙-修复体复合体的形变被放大400倍。浅灰色虚线区显示牙-修复体复合体原始状态（37℃）。短包绕贴面的形变并不均匀，复合树脂充填体出现收缩中心（箭头所示）并导致贴面弯曲。长包绕贴面的树脂体积小，引起的形变也比较均匀。

上图为瓷贴面与III类洞树脂充填体界面横截面的扫描电镜图。由温差所致的瓷边缘裂纹和对应于有限元模型高应力区的短包绕贴面裂纹相似。考虑到美观以及温差应力分布方式，应该尽量避免短包绕型贴面设计。然而，医生和技师也清楚，对于长包绕型贴面，要精细地制作瓷层的延伸并准确控制就位方向非常困难。临床上典型的错误是邻面扩展预备时形成较深的包绕斜面进入舌侧窝，这种设计常常会使切缘更尖锐（黑色箭头所示）。通常切端设计为对接边缘或浅凹斜面。

邻面和切端较安全的预备方法是保持车针或超声工作尖倾斜或水平（如下图）

唇侧预备时应使车针可以与牙体长轴平行，但在预备邻面和切端的时候应该使车针成水平方向进行预备，如果一味地沿牙体长轴方向预备，极有可能形成倒凹和牙体舌侧的过度预备。

总结：

当需要大幅度改变牙体外形或关闭牙间隙时则应设计为长包绕型。当需要对已有III类洞树脂充填体的牙齿进行瓷贴面修复时，综合考虑应力分布、美学和临床操作等各方面因素，中度包绕型是最佳的设计。此外，还应仔细检查原有充填体的质量，小心更换。对III类洞树脂充填体进行更换时可以不涉及瓷粘接修复体的唇面，只需要制备舌侧通路并进行完善的粘接处理。

4、关闭牙间隙或黑三角

对于关闭牙间隙或黑三角的病例，需要进行邻面扩展预备，从而使技师能塑造出渐进性的邻面凸度和外形。这种特殊情况要求极为精确地控制瓷贴面的就位方向，最好能在原始模型上进行诊断性预备。当有牙周组织退缩时，由于牙颈部缩窄，需要设计水平方向的就位道以保存冠部牙体组织。

关闭黑三角的设计原则与关闭牙间隙相似。下图显示了所有关闭所有微小间隙时的特殊要求：设计龈下边缘以利于制作渐进性的邻面凸度和外形

内容来源：连伊森的公众号！