【引用本文】国家卫生健康委加速康复外科专家委员会骨科专家组，中国研究型医院学会骨科加速康复专业委员会，中国康复技术转化及促进会骨科加速康复专业委员会.

骨科大手术加速康复围手术期营养管理专家共识[J]. 中华骨与关节外科杂志, 2022, 15(10): 763-767.

国家卫生健康委加速康复外科专家委员会骨科专家组，

中国研究型医院学会骨科加速康复专业委员会，
中国康复技术转化及促进会骨科加速康复专业委员会

通信作者：胡雯（四川大学华西医院临床营养科），E-mail：wendy_nutrition@163.com；

邱贵兴（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院骨科），E-mail：qguixing@126.com；
裴福兴（四川大学华西医院骨科），E-mail：peifuxing@vip.163.com

摘要

骨科大手术围手术期营养不良的发生率较高，但其中仅有极少数的患者得到及时的诊断与治疗。营养不良是骨科大手术患者术后并发症的独立危险因素。围手术期合理的营养支持可减少围手术期并发症、加速患者康复，是实现骨科加速康复的关键环节之一。为了进一步加强骨科大手术加速康复围手术期营养管理，提高医疗质量和安全，国家卫生健康委加速康复外科专家委员会骨科专家组、中国研究型医院学会骨科加速康复专业委员会、中国康复技术转化及促进会骨科加速康复专业委员会联合多学科专家成立骨科加速康复系列共识编写专家委员会，以临床问题为导向，遵循循证医学原则，归纳出4 个方面的问题：①围手术期营养不良的特征与营养支持目标；②术前营养风险筛查及营养状况评定；③术后营养风险筛查及营养状况评定；④围手术期营养支持。按照上述4 个方面的问题进行文献检索和归纳，经过反复讨论和修改后形成本共识，期望其为我国骨科加速康复围手术期营养管理的多学科协作起到积极的推动作用，最终达到加速患者康复的目的。

【关键词】骨科手术；加速康复外科；围手术期；营养管理；营养不良；营养风险；营养风险筛查；营养状况评定

营养不良是指由于摄入不足或利用障碍引起能量或营养素缺乏的状态，进而导致人体组成改变、生理和精神功能下降，有可能导致不良临床结局[1]。围手术期营养不良多由于摄入不足、吸收障碍、过度损耗所造成[2-3]。随着我国人口老龄化进展的加快，骨科老年住院患者明显增多，其营养不良问题也越来越突出。据报道，23%~60%的老年住院患者存在营养不良[4-5]，骨科创伤住院患者的营养不良率高达50%[6]。然而，研究显示仅有10%的营养不良患者得到诊断与治疗。营养不良是骨科大手术患者术后并发症的独立危险因素，其不仅损害患者的机体生理功能，而且增加切口并发症、术后感染、多器官衰竭和围手术期死亡的风险[7-10]。目前的证据表明，围手术期合理的营养支持能改善患者的临床疗效，减少围手术期并发症，加速患者康复[11-18]。

为了更好地实施骨科大手术加速康复围手术期的营养管理，使临床医师、临床营养师、护士等相关人员做好患者术前和术后的营养评估，尽早对患者营养不良做出诊断与治疗，以降低骨科手术的风险，减少围手术期并发症，加速患者康复。国家卫生健康委加速康复外科专家委员会骨科专家组、中国研究型医院学会骨科加速康复专业委员会、中国康复技术转化及促进会骨科加速康复专业委员会联合相关学科专家成立骨科加速康复系列共识编写专家委员会（以下简称“编写委员会”），编写委员会以临床问题为基础，归纳出4 个方面的问题：①围手术期营养不良的特征与营养支持目标；②术前营养风险筛查及营养状况评定；③术后营养风险筛查及营养状况评定；④围手术期营养支持。针对上述4个方面的问题，在查阅国内外最新文献基础上形成初稿，通过线上结合线下会议讨论、电子邮件和微信的方式收集编写委员会成员的修改意见，反复修改后形成本共识，供广大骨科医护人员及临床营养师在临床工作中参考应用。

本共识适用于年龄≥18 岁、非重症监护病房治疗期间的骨科择期手术和急诊手术患者。

1 围手术期营养不良的特征与营养支持目标

1.1 围手术期营养不良的特征

①多发生于老年人，特别是伴有其他合并疾病者；②多发生于老年骨关节感染性疾病者；③多发生于严重骨折手术前或大中型手术后，因失血多、白蛋白快速丢失所致；④多发生于脊柱或骨盆手术和严重创伤的患者，因对胃肠道功能的影响所致；⑤多为蛋白质能量营养不良。

1.2 围手术期营养支持目标

骨科患者围手术期营养支持达到的目标如下：血浆白蛋白＞35 g/L，前白蛋白＞200 mg/L，转铁蛋白＞2.5 g/L。能量摄入量达30 kcal/（kg·d）（根据患者的具体情况酌情调整），蛋白质摄入量为1.5~2.0g/（kg·d）。

2 术前营养风险筛查及营养状况评定

营养风险是指因营养有关因素对患者临床结局（如感染相关并发症、理想和实际住院日、质量调整生命年、生存期等）产生不利影响的风险[1,19]。对有营养风险的患者或已经有营养不良的患者，应结合临床制定营养支持方案。

营养风险筛查是指识别营养风险的过程，即由临床医师、营养师、护士等通过营养风险筛查工具发现患者是否存在营养问题和是否需要进一步进行全面营养评估的过程[1]。

营养状况评定是指临床营养师通过专业评估量表、膳食调查、人体测量、临床检查、实验室检查等手段对具有营养风险的患者进行综合营养评估，确定营养问题类型和程度，估计营养不良所致的危险性，并监测营养治疗的疗效[1,20]。

2.1 骨科择期手术患者

2.1.1 营养风险筛查

择期手术患者均应在入院24 h 内完成营养风险筛查。建议采用营养风险筛查2002 量表（nutrition risk screening 2002, NRS 2002）进行筛查，该量表包括：疾病严重程度评分（0~3分）、营养状况评分（0~3分）及年龄评分（0~1 分）[13,21]。NRS 2002 ≥ 3 分表示存在营养风险，应进一步进行营养状况评定；NRS 2002＜3分的患者，应定期进行营养风险筛查[2,17]。

2.1.2 营养状况评定

高质量的营养状况评定是专业性很强的工作，需要具有专业技能的专业人士来完成。

2.1.2.1 膳食调查：应注意询问患者1 个月或1 周内有无进食量下降，注意询问有无偏食或摄入不足。

2.1.2.2 询问合并疾病病史：营养不良可继发于多种疾病，应询问有无胃肠道疾病、肝功能异常、甲状腺功能减退或亢进、肾上腺功能减退或肾病综合征等疾病引起饮食摄入不足、吸收障碍或过度损耗所造成的营养不良。

2.1.2.3 人体测量：查体注意有无消瘦、有无体重过低或过高，询问近期患者有无体重减轻、6 个月内体重下降≥ 10%或1 个月内体重下降≥ 5%。同时测量身高、体重，并计算体重指数（body mass index, BMI），BMI＜18.5 kg/m2 可能存在摄入不足或消耗过多，BMI ≥ 28.0 kg/m2 可能存在体重过高或摄入过多。测量肌力、握力、肌量，初步评估是否存在肌少症[20,22]。

2.1.2.4 实验室检查：①血红蛋白、白蛋白、前白蛋白和转铁蛋白水平，根据血浆蛋白水平将患者的营养状况分为四个等级（表1）；②维生素D水平，老年患者应常规检测，如低于正常参考值（47.7~144.0 nmol/L），完善骨密度检查后请临床营养科进行膳食指导及制定膳食补充剂补充方案，骨科医师在此基础上确定药物干预方案。

2.2 骨科急诊手术患者

骨科急诊手术多为骨折、骨关节感染或再次骨关节手术患者，患者均经历了急性失血、白蛋白快速丢失或蛋白质大量损耗的过程，多为蛋白质能量营养不良。①入院后尽早完善血常规和血生化检查；②术后尽早完成营养风险筛查及营养状况评定（参照本共识的“2.1.1 营养风险筛查”和“2.1.2 营养状况评定”部分）。

3 术后营养风险筛查及营养状况评定

创伤和手术会引发机体的一系列应激反应，应激反应后的代谢改变包括能量消耗增加、蛋白质分解、肢体肌肉组织减少，从而延缓功能康复[2-3]。外科手术所致的生理创伤和代谢改变可致患者营养状况改变，增加营养相关并发症的发生。对于术前NRS 2002＜3 分的患者，术后仍应进行营养风险筛查。①术前无营养风险的骨科大、中型手术患者（手术时间＞1 h、术中出血量400 ml 以上或术后24 h 内引流量＞400 ml），手术后48 h 未恢复正常饮食的患者，手术后出现手术部位感染、肺部感染及其他部位感染的患者，出现精神淡漠、饮食差的患者，术后均应尽早完善血常规和血生化检查，并进行营养风险筛查。如存在营养风险，需进一步进行营养状况评定。②术前存在营养风险或营养不良的患者，术后应及时完善血常规和血生化并进行营养状况评定。

4 围手术期营养支持

围手术期营养支持是指在患者饮食摄入不足或不能摄入的情况下，通过肠内或肠外途径进行补充，为患者提供全面、充足的营养素，达到预防和纠正营养不良、增强患者对手术创伤耐受性的目的。

从机体营养与代谢而言，围手术期饮食管理和营养支持应遵循以下原则：①将营养支持纳入患者围手术期的全流程管理；②减少影响胃肠道功能的因素或加重应激相关分解代谢的因素；③加强术前经口营养摄入和运动促进蛋白质合成；④缩短术前和术后禁饮禁食时间；⑤术后尽快恢复经口营养摄入和早期活动，促进肌肉功能恢复。

4.1 不同营养状况患者的围手术期营养支持

4.1.1 有营养不良或营养风险的原发疾病患者

继发于其他疾病的营养不良或营养风险应按相应科室诊疗方案治疗原发疾病，并同时进行营养支持。

4.1.2 无营养风险（NRS 2002＜3 分）的患者

应鼓励患者进食优质蛋白食物（如蛋类、鱼类、肉类等），总蛋白质摄入不少于1.5 g/（kg·d）；适当增加维生素（即蔬菜种类）和非糖尿病患者的碳水化合物摄入量。同时加强康复锻炼[23-24]。

4.1.3 有营养风险，NRS 2002 为3~5 分的患者

应鼓励患者进食优质蛋白食物，同时口服免疫营养制剂[25]。

4.1.4 高营养风险（NRS 2002＞5分）或营养不良的患者

术前高营养风险或营养不良的患者应进行营养支持治疗7~14 d，直至营养风险降低或纠正营养不良状态[25]。术后高营养风险或营养不良的患者，应尽早实施营养支持。

4.2 择期手术患者的围手术期营养支持

4.2.1 肠内营养支持

术前肠内营养支持的最佳时间是入院前。①胃肠道功能正常者，经口进食优质蛋白食物（如蛋类、鱼、瘦肉等），总蛋白质摄入≥ 1.5 g/（kg·d），适当增加维生素（即蔬菜种类）和非肥胖及糖尿病患者的高能量摄入，同时加强康复锻炼，促进蛋白质合成和肌肉功能恢复；②胃肠功能不佳者，如食欲不佳或餐后有饱胀感等消化功能不佳者，可口服消化酶及促胃肠道动力药；③经口蛋白质摄入不足或素食者，可口服肠内营养补充剂，建议选用整蛋白肠内营养制剂，如无法耐受整蛋白制剂，可选用要素型营养制剂（氨基酸型或短肽型）[5,22]；④高营养风险患者中患有肌少症的患者，术前应用5~7 d 富含免疫营养素的肠内营养制剂（如精氨酸、ω-3 脂肪酸、核糖核苷酸），此外还要注重支链氨基酸和维生素D的摄入量，具体用量在临床医师及营养师的指导下个体化使用。

4.2.2 肠外营养支持

①对于重度营养不良或高营养风险、且肠内营养无法满足营养需要的患者，术前应联合肠内和肠外营养支持治疗7~14 d；②预估单独经口和经肠内营养无法满足能量及营养需求（＜50%能量需求）超过7 d 的患者，应同时进行肠内和肠外营养支持；③存在肠内营养支持禁忌证的患者，应尽早给予全肠外营养支持；④肠外营养支持可补充免疫营养素（如精氨酸、ω-3 脂肪酸、核糖核苷酸等），首选全合一营养液（工业化三腔袋或肠外营养配制中心配制的个体化配方）。

4.3 骨科急诊手术患者围手术期的营养支持

骨科急诊手术患者的特点是第一次创伤后的失血、失蛋白，应在营养支持下安排急诊手术。术前首要措施是快速输血、输人血白蛋白，纠正营养不良，降低营养风险，达到全身情况稳定后尽早进行急诊手术，术后应尽早进行营养风险筛查和营养支持（参照本共识的“4.2 择期手术患者的围手术期营养支持”部分）。

4.4 围手术期缩短禁饮禁食措施

骨科大多数手术不影响胃肠道功能，围手术期应尽量缩短禁饮禁食时间，减少应激反应，尽快恢复营养摄入，加速患者康复。围手术期缩短禁饮禁食的具体措施请参照《骨科加速康复围手术期麻醉管理专家共识》[26]。

5 出院后营养支持

5.1 出院宣教

出院前由临床医师、营养师、护士给患者和家属或陪护进行营养宣教，内容包括膳食指导、护理要点、随访时间节点及复查指标。

5.2 出院后的营养支持

5.2.1 出院时仍存在营养风险的患者

①统一纳入家庭营养管理，由临床医师、营养师、护士等组成的多学科团队共同实施，建立个人档案；②出院后应继续给予肠内营养补充，鼓励经口摄入足量蛋白质和营养素，并加强康复锻炼。

5.2.2 出院时无营养风险的患者

出院后2~3 周门诊随访，由骨科医师观察患者伤口愈合情况并进行营养风险筛查，必要时请临床营养科进行营养风险筛查及营养支持，有助于改善患者预后。

【用药原则】本共识中涉及的药品应用坚持安全有效、经济合 理的用药原则，遵循药品临床应用指导原则、临床诊疗指南和药品说明书等合理用药；超说明书用药应遵照《中华人民共和 国医师法》规定 

【利益冲突】所有参与的编写委员会成员及执笔人均声明与 共识中涉及的药物、器械无任何利益冲突