静脉血栓栓塞症（VTE）是骨科大手术围手术期的常见并发症，也是患者围手术期死亡及医院内非预期死亡的重要因素之一。

1.什么是静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）是指血液在静脉内异常凝结，使血管完全或不完全阻塞而引起静脉回流障碍，从而导致相应的机体变化。

2.静脉血栓栓塞症的分类常见的类型包括深静脉血栓形成（deep veinthrombosis，DVT）和肺动脉血栓栓塞症（pulmonaryembolism，PE）。两者相互关联，是 VTE 在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。

ＤＶＴ 是指血液在深静脉腔内异常凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，引起远端静脉高压、肢体肿胀、疼痛及浅静脉扩张等一系列临床症状。血栓一旦脱落，随血流进入肺动脉，阻塞血管后会引起ＰＴＥ的发生，轻者会出现呼吸困难、胸憋、气紧等症状，重者则会危及患者生命，出现致死性事件的发生。

3.静脉血栓栓塞症的危险因素

（1）原发性危险因素：抗凝血酶缺乏症等。

（2）继发性危险因素：老龄，创伤，既往静脉血栓栓塞症病史，肥胖，瘫痪，制动，术中应用止血带，全身麻醉，恶性肿瘤，中心静脉插管，慢性静脉瓣功能不全等。

（3）高危因素：任何引起静脉损伤，静脉血流停滞及血液高凝状态的原因，其中骨科大手术是静脉血栓栓塞症的极高危因素。

4.抗凝治疗规范的抗凝治疗能够有效降低 ＶＴＥ 的发生率和病死率，抑制 ＶＴＥ 血栓蔓延，有利于血栓再溶和管腔再通，减少血栓后综合征的发生。

（1）抗凝药物的选择

a.普通肝素（unfractionated heparin，UFH） 主要作用机制是通过其戊多糖序列与抗凝血酶（ ａｎｔｉ-ｔｈｒｏｍｂｉｎ，ＡＴ） 结合，介导ＡＴ活性部分构象改变，加速ＡＴ对Ｘａ因子的中和。普通肝素剂量差异较大，使用时必须监测。通常首先静脉给予８０Ｕ／ｋｇ负荷剂量，之后以１８Ｕ／（ｋｇ· ｈ）静脉泵入，以后每４～６ ｈ根据ＡＰＴＴ调整剂量，使其延长至正常对照值的１.５～２．５倍。治疗达到稳定水平后，可改为每日１次测定ＡＰＴＴ。

b.低分子肝素（ｌｏｗｍｏｌｅｃｕｌａｒｗｅｉｇｈｔｈｅｐａｒｉｎ，ＬＭＷＨ）是临床一线最常见的 VTE 防治药物，也是癌症患者首选的抗凝药物。其特点是抗凝效果稳定，通常不增加患者大出血风险，一般无需常规凝血监测。对于髋、膝关节周围肿瘤切除重建手术患者起始给予预防剂量（依诺肝素：4000 IU），术前 12 h开始给药，也可以根据具体情况调整药物或剂量。其中依诺肝素可用于 VTE 的紧急治疗。达肝素钠可用于癌症患者症状性 VTE 的延长治疗。若 LMWH 需长期使用（超过 3 个月），需将其剂量减少至初始量的 3/4。

c.磺达肝癸钠磺达肝癸钠是选择性Ｘａ因子抑制剂。一般５～７．５ｍｇ皮下注射，１次／ｄ，无需监测，但由于其消除随体质量减轻而降低，对体质量＜５０ｋｇ的患者慎用。

d.华法林通过减少凝血因子II、VII、IX 与X的合成等环节发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素Ｋ的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分抗凝作用，因此华法林多于连续服药４～５ｄ后达到最大疗效，停药５～７ｄ后其抗凝作用才完全消失。华法林最佳的抗凝强度为国际标准化比值（ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌｎｏｒｍａｌｉｚｅｄｒａｔｉｏ，ＩＮＲ）２．０～３．０，此时出血和血栓栓塞的危险均最低。

e.新型口服抗凝药

• 直接凝血酶抑制剂 如达比加群，能够结合于凝血酶的纤维蛋白特异结合位点，阻止纤维蛋白原裂解为纤维蛋白，从而阻断血栓形成，发挥抗凝作用。 达比加群口服后约 ２ ｈ血清浓度达到峰值，抗凝起效快，半衰期 １２ ～１７ ｈ，不需要 ＩＮＲ 监测，药物相互作用发生率低。 大部分患者给予 １５０ ｍｇ ｂｉｄ，对于肝肾功能不全及有高出血倾向的患者需要酌情减量或停药。
  
  
• Ｘa因子抑制剂 如利伐沙班。 一般用于髋膝关节置换手术患者 VTE 的预防和治疗，其特点是应用方便、效果肯定，但应注意其可能引发出血 。 严 重 肾 功 不 全 患 者 禁 用 ，中 度 肾 功 不 全 慎用。

（2）抗凝治疗时间

①对于手术或一过性非手术因素导致的下肢近端或下肢孤立性远端的 DVT 或 PE 患者，推荐抗凝治疗 3 个月；②3 个月后可采用 D-二聚体值作为重要参考，判断是否需要继续抗凝治疗。

（3）特殊群体的适用抗凝药物

注：维生素K拮抗剂（vitamin K antagonist， VKA）

综上，合理规范的抗凝药物能够有效改善静脉血栓栓塞症的症状，只要用药得当，无需过度担心静脉血栓栓塞症引发的不良后果，但同时应注意用药风险和药物的副作用，特殊群体用药应尤为慎重。

参考文献

1.骨科大手术加速康复围手术期静脉血栓栓塞症防治专家共识，《中华骨与关节外科杂志》2022 年 10 月第 15 卷第 10 期

2.静脉血栓栓塞症抗凝治疗微循环血栓防治专家共识，中华老年多器官疾病杂志2017年４月28日第１６卷第４期

3.美国胸科医师学会第十版静脉血栓栓塞症治疗指南解读，中国血管外科杂志（电子版）2016 年 9 月第 8 卷第 3 期

4.中国骨肿瘤大手术静脉血栓栓塞症防治专家共识，《中华骨与关节外科杂志》2020 年 5 月第 13 卷第 5 期