退变性腰椎滑脱症(degenerative lumbar spondylolisthesis, DLS)指在腰椎退行性病变而非椎弓峡部缺损的基础上出现上位椎体相对于下位椎体的位移，常伴有一定程度的神经根管和椎管狭窄，导致腰痛、下肢放射痛、间歇性跛行等临床症状的疾病，是老年人群中最常见的腰椎退变性疾病之一。

1955年Newman正式提出退变性腰椎滑脱的概念，距现在已有80多年历史，关于退变性腰椎滑脱的自然病程正逐渐得到人们的认识和重视。Kirkaldy认为退变性腰椎滑脱症的自然病程大致可分为三期，依次是功能障碍期、不稳定期、自稳定期，不同时期的影像学表现及临床表现不同。

Matsunaga认为退变性滑脱的是否进展与症状的是否加重之间没有必然的的联系，在决定退变性腰椎滑脱的治疗前须仔细分析其自然病程。Kazuhiro最近在一项关于退变性腰椎滑脱的体内生物力学研究中发现退变性腰椎滑脱并不等同于腰椎不稳定，腰椎的不稳定只是腰椎退变性滑脱的一个自然病程时期，进而证实了上述Kirkaldy等所提出的疾病自然进程的观点。

退变性腰椎滑脱症诊疗方案的选择受多方面因素影响，其中滑脱节段的稳定性至关重要。

如何评定滑脱节段的稳定性，如何判定什么是是腰椎不稳？

腰椎不稳症(Lumbar instability, LI)是腰椎关节在正常情况下无法保持生理对合关系，出现超出正常活动范围引起的一系列临床症状。目前临床上对腰椎不稳症的定义、认识及诊断标准一致存在争议，且尚无统一的标准。

普通侧位片只能观察到椎体的解剖学结构、序列和生理曲度的改变，只有当椎体出现1度及以上的滑脱时才可以在普通侧位片上观察到，而1度以下的滑脱或椎体不稳定通常在普通侧位片上难以发现，这就需要借助过伸过屈（动力位）侧位片以明确诊断。

注意！！！腰椎滑脱可以通过普通腰椎侧位片诊断，而腰椎不稳只能依靠过伸过屈侧位片诊断！在临床工作中我们大多选用腰椎过屈过伸位片判定腰椎不稳：椎间角度变化＞10°（也有学者认为15°）、滑脱位移变化＞3mm。

椎间角度测量

第一步：分别在过伸及过屈侧位片上，测量“节段前凸角”。

“节段前凸角”是指在目标椎间隙中，经过上位椎体下终板的直线与经过下位椎体上终板的直线，相交形成的夹角度数。

第二步：计算椎体的活动角度，若两个节段前凸角方向相同，则相减后取绝对值；若两个节段前凸角方向相反，则相加。

滑脱位移测量

第一步：将下位椎体的后上角与后下角相连，做一直线A

第二步：经过上位椎体后下角，做直线A的平行线B

第三步：分别在过伸和过屈侧位片上测量直线AB之间的距离，计算椎体的滑移距离，若椎体滑移方向相同，则相减后取绝对值；若椎体滑移方向相反，则相加。

但是术前腰椎节段稳定性的评估不仅是单一的影像学参数上的不稳，应是结合不同影像学参数及临床症状的稳定性评估。 

2015年Simmonds对与退变性腰椎滑脱症稳定性相关的5篇生物力学相关文献及40篇影像学和临床学文献的系统综述。

回顾分析得出了与退变性腰椎滑脱症稳定性相关性较大的影像学参数及临床表现等影响因素，并且通过这些影响因素提出了以稳定性为主要评价标准的退变性腰椎滑脱症分型系统，同时针对每一种分型分别提出了相应的诊治方案。

稳定性评估分型系统中稳定性相关因素有两方面，分别为临床症状因素和影像学参数因素。

临床症状因素：患者是否存在腰痛症状。

影像学参数因素：

（1）过伸过屈位片中局部椎间角度、滑移距离：过屈位片滑脱节段的椎间角度可预示稳定性，前凸（＞0°）为节段稳定，后凸（＜0°）为节段不稳定；过伸过屈位片滑移距离大于3mm预示不稳定。

（2）关节突关节积液：责任节段腰椎核磁共振检查 T2 加权相中关节突关节积液数值与退变性腰椎滑脱节段不稳定性呈线性相关；

部分文献认为评估关节突关节积液指数：左右两侧关节突关节积液数值之和与左右两侧平均关节面宽度之和的比值，指数越大节段越不稳定；或者若任何一侧关节突关节积液指数＞1.77mm 提示节段不稳定。

（3）节段不稳重获稳定的征象：骨赘形成、终板硬化以及韧带骨化；

（4）椎间盘退化、椎间高度的丧失提示节段不稳趋向稳定。

通过这些因素的综合分析，该分型总共分为 3 型：I型稳定性型、II 型潜在不稳定型、III 型不稳定型。

具体分型标准描述

I型为稳定性型：无或轻微腰疼症状、有骨赘形成、终板硬化以及韧带骨化等节段再稳定征象、椎间高度严重丢失、过屈位片滑脱节段的前凸角度＞0°或过伸过屈位片滑移距离＜3mm、责任节段腰椎MRI T2加权相未见关节突关节积液。

II型为潜在不稳定型：腰疼症状为主要症状或着次要症状、有骨赘形成、终板硬化以及韧带骨化等部分节段再稳定征象、椎间高度中度丢失、过屈位片滑脱节段的前凸角度＜0°或过伸过屈位片滑移距离为 3mm-5mm 之间、责任节段腰椎MRI T2加权相显示存在关节突关节积液。

III型为不稳定型：腰疼症状为主要症状或次要症状、无骨赘形成、终板硬化以及韧带骨化等节段再稳定征象、椎间高度正常或轻度降低、过屈位片滑脱节段的前凸角度＜0°或过伸过屈位片滑移距离为＞5mm、责任节段腰椎 MRI T2 加权相显示存在严重的关节突关节积液。

针对不同的稳定性分型评估结果，Simmonds也总结分析并提出了针对各型不同的诊治方案建议：

• 对于I型稳定型患者建议行单纯椎板减压术。
• 对于II型潜在不稳定型患者建议椎板减压＋后外侧融合术。
• 对于III型不稳定型患者建议行椎板切除减压＋后外侧融合术＋椎间融合术。
• 退变性腰椎滑脱症稳定性评估系统是以稳定性为主要依据的分型诊疗评估系统。
  

主要有以下优点：

（1）该分型是基于循证医学的分型评估系统：尽管该分型系统所依据的文献大多为低质量或极低质量证据等级文献，无高质量证据等级文献支持，但是这样的结果也是符合大多数临床研究很难有高质量证据等级的检索结果。该分型评估系统仍具有较高可信性。

（2）方便易行，操作性强，便于临床推广及应用：术前仅需要常规的腰椎过伸过屈位X线片及腰椎MRI即可进行影像学稳定性的分类评估，便于学者在临床工作中的应用和临床资料的收集。

（3）影像学参数与临床症状结合的稳定性评估系统：稳定性的评估是通过多因素结合的，不仅是单一的影像学因素；节段稳定性不仅是影像学参数上的不稳，更是临床上的不稳。同时在影像学不稳因素中着重突出了滑脱节段局部椎间角度及腰椎关节突关节积液对腰椎节段稳定性影响。

但是同时也存在一定的缺点：

（1）该分型未能对各项参数的权重进行评估分析，各参数的定量界限目前尚无定论，仍然需要进一步的研究分析来确定。

（2）对于各型的诊疗方案的建议太过简易笼统，未能进行具体描述。

（3）分型只针对单节段滑脱，对于双节段或多阶段的滑脱该分型及治疗未提及；

（4）该分型系统的可信度及可重复性目前国内外尚未有临床研究进行验证，其实用性、科学性仍需要临床的检验。

作者简介：张万乾

甘肃省中医院脊柱外科医师，医学硕士，主攻脊柱退行性疾病的发病机理和防治研究。参研省市级课题6项，发表国内外学术论文20余篇，参编《经皮脊柱内镜技术理论与实践》著作1部。《好医术》特约专栏作者，《丁香园》等骨科公众号撰稿人。个人公众号：《脊柱e学》，专注于脊柱相关疾病的文献研究与健康科普。