保存活髓对于成熟恒牙的长期保存具有重要意义。近年来，随着牙髓生物学的深入研究，开展牙髓微创治疗，保存剩余健康牙髓组织，成为成熟恒牙牙髓炎治疗的新目标。

以往常规采用根管治疗的方法处理成熟恒牙的不可复性牙髓炎，然而组织学研究表明，临床诊断的不可逆牙髓炎有时并不累及整个牙髓。且常规根管治疗耗时较长，价格昂贵，降低了牙齿抗力，失牙风险远大于活髓牙，因此，保存活髓对成熟恒牙的长期保存有重要意义。

活髓保存治疗（vital pulp therapy，VPT）是指对发生龋坏、牙髓炎或机械性刺激的患牙，采取保留剩余健康牙髓的方法。以往VPT主要用于发生外伤或可逆性牙髓炎的未成熟恒牙，以促进根尖孔的发育及闭合。近来，越来越多的研究将VPT应用于成熟恒牙的治疗。

成熟恒牙活髓保存治疗的方法

1.间接盖髓术

间接盖髓术主要用于深龋极近髓的患牙，是指在去腐时，为防止露髓而保留近髓处的脱矿牙本质，并于其上放置盖髓材料，促进修复性牙本质的形成。

其方法主要有逐步去龋法和部分去龋法。

逐步去龋法分两次就诊，初诊时保留极近髓处龋损，放置盖髓剂，３～９个月待细菌失活并形成修复性牙本质后，复诊彻底去除残留龋损，放置盖髓剂行永久性充填（图１）。

部分去龋法可一次就诊完成，是指保留部分极近髓的龋损，直接放置垫底材料行永久性充填修复（图２）。

2.直接盖髓术

直接盖髓术是指直接于露髓孔处放置盖髓材料，促进修复性牙本质形成（图３）。由于对感染控制有限，露髓孔处细菌可继续向牙髓深部侵袭，故多数学者认为，此方法只适用于感染率较低的新发机械性露髓患牙。目前对于龋源性露髓的患牙能否采用直接盖髓术保髓尚存在争议。

相较于根管治疗，直接盖髓术操作简便，可降低患者费用负担，在遵循国内外专家及美国牙髓医师协会（AAE）、欧洲牙髓病学会（ESE）所建议的规范流程下可达到良好疗效。

3.活髓切断术

活髓切断术是指切除感染牙髓组织，将盖髓剂覆盖于剩余健康牙髓断面以保留牙髓组织的方法，适用于成熟恒牙龋源性露髓及仍有活髓保留的牙髓炎患牙。

根据牙髓量的切除量分为部分冠髓切断术（partial pulpotomy，PP）和全部冠髓切断术（full pulpotomy，FP）。PP是指将露髓孔下２～３ｍｍ厚的冠髓组织去除，随之放置盖髓剂于牙髓断面（图４）。

FP是指在根管口处将冠髓与根髓进行离断，完全去除冠髓，并将盖髓剂置于根管口处（图５）。相较于冠髓的部分切除，全部切除冠髓能提高感染牙髓去除的成功率，但有学者研究发现冠髓的细胞成分多于根髓，根髓中纤维成分更多，因此全部冠髓切断术后牙髓变性、萎缩、和钙化的可能性较大。

活髓保存治疗预后的影响因素

1.牙髓状态

目前临床上采用的牙髓检测方法包括冷测实验（CPT）、热测实验（HPT）、电活力测试（EPT）、激光多普勒血流测定（LDF）及脉搏血氧测定（PO）。ＬＤＦ与PO由于可以直接评估牙髓血流量而在牙髓状态的评估中更具有灵敏性和准确性。

多项研究表明，牙髓出血程度能较准确反映牙髓状况，若牙髓出血能在５ｍｉｎ内得到控制则提示牙髓健康，适宜进行VPT。此外，受神经血管调节的影响，牙髓炎症过程中生物标志物水平发生改变，可以此评估牙髓炎发展程度。

2.无菌操作

为提高剩余活髓的存活率，VPT对无菌操作有着更为严格的要求，除彻底清除感染牙髓外，还应防止口腔内的外源性细菌对剩余健康牙髓的再感染。

具体操作要求包括：使用橡皮障隔离患牙、去腐至近髓处再次更换无菌器械、露髓后用次氯酸钠溶液消毒止血、在显微镜下精准操作等。

3.冠部封闭

ＶＰＴ最重要的成功因素是患牙的最大密封度，而冠方修复则是影响冠方封闭性的重要因素，是保证远期成功率的关键。目前直接盖髓后即刻行树脂充填永久修复是临床推荐的治疗程序。

总结

活髓保存治疗为保存健康组织提供了最大可能，激发了活髓组织的生物学潜能，提高了牙齿的功能性与保存率，与根管治疗相比具有更高的成本效益。然而活髓保存治疗在临床上的应用仍然存在着诸多挑战，如对牙髓炎症状态的判断仍缺乏客观标准；对适应症的选择仍待进一步明确；对感染牙髓是否完全去除的判定指标仍缺乏等。

参考文献

1.成熟恒牙牙髓炎活髓保存治疗的研究与应用，Journal of Oral Science Research，Apr．2023，Vol．39，Ｎｏ．4

2.成熟恒牙因龋露髓行生物陶瓷材料直接盖髓术的临床疗效观察，中华口腔医学杂志，2020，55（12）