目前创伤性下肢软组织损伤修复重建涉及到多个学科，技术规范性不强，修复方式不统一，手术技术及理念参差不齐，最终导致下肢软组织损伤临床预后不佳。为规范下肢软组织损伤修复的流程，中华医学会显微外科学分会等牵头组织国内多名从事显微修复重建外科的专家共同讨论，形成下肢软组织损伤修复指南。针对下肢软组织损伤的定义和分类、诊断与分级、急诊处置、清创、抗生素使用、修复时机、修复原则及修复方式选择提出规范化治疗策略推荐，旨在提高我国创伤性下肢软组织损伤的修复重建水平。

一、下肢解剖学范围及软组织损伤的定义和分类

1．下肢的解剖学范围：

上界前方以腹股沟和髂嵴前份与腹部分界，外后方以髂嵴后份和髂后上棘至尾骨尖的连线与腰部、骶尾部分界；内侧以股沟与会阴部分界。下肢分为髋部、股部、膝部、小腿部和足部^[1]。本指南所讨论的下肢软组织损伤在解剖学上以上述范围为界限。

2．软组织损伤的分类：

软组织损伤主要可分为创伤性损伤、慢性创面和医源性损伤。创伤性软组织损伤是软组织在直接或间接暴力作用下其完整性有或无破坏，其连续性有或无中断，出现微循环障碍、无菌性炎症或细菌性感染，局部组织肿胀、出血、缺损、甚至坏死。根据损伤机制，可将下肢软组织损伤分为钝性伤、穿透伤、剪切力伤、特殊类型损伤^[2]。钝性伤最常见的病因是直接暴力，包含皮肤破裂、软组织钝挫伤及挤压伤等。穿透伤包括低能量的戳刺伤和高能量的枪弹伤、爆炸伤。剪切力伤是水平方向的力作用于相对固定、移动程度较小的平面和弹性平面之间时产生的损伤，包括闭合性脱套伤、开放性脱套伤和张力性水泡。特殊类型损伤包括热压伤、电击伤、烧伤、烫伤及冻伤等。

慢性创面是由于机体原发病引起软组织微循坏障碍、代谢异常、细菌性感染，进而导致软组织变性、坏死的损伤。多见于静脉性溃疡如下肢静脉曲张溃疡，压力性创面如压疮、糖尿病创面等。

医源性损伤常见于内固定术后，因切口感染、软组织坏死造成的软组织损伤及肿瘤切除后遗留的软组织缺损。

二、创伤性软组织损伤的术前评估与损伤分级

1．评估基本原则：

对患者全身状况和局部情况的系统评估是做出正确决策和制定术前计划所必需的。全身状况评估采用损伤严重程度评分（injury severe score, ISS）和简明损伤定级标准（abbreviated injury scale, AIS）。

2．损伤分级：

单纯软组织损伤的分类为皮肤损伤AO分类：

①IC分类（闭合性皮肤损伤）：分为5类，

IC1：无皮肤损伤；

IC2：无皮肤伤口，但有挫伤；

IC3：局限性脱套伤；

IC4：广泛性脱套伤；

IC5：捻挫伤后皮肤坏死。

②IO分类（开放性皮肤损伤）：也分为5类，

IO1：自内向外的皮肤破损；

IO2：自外而内的皮肤破损，<5 cm，边缘挫伤；

IO3：自外而内的皮肤破损，>5 cm，边缘挫伤加重；

IO4：广泛全层皮肤挫伤、擦伤，广泛开放脱套、皮肤缺损；

IO5：广泛脱套^[3]。

下肢创伤性软组织损伤多伴发于开放性骨折，Gustilo-Anderson分型仍是目前应用最广泛的开放性骨折分型系统(表1)^[4]。

表1开放性骨折Gustilo-Anderson分型^[4]

三、创伤性下肢软组织损伤的急诊处置

1．止血：

遵循阶梯原则^[5]。

①创面包扎和抬高肢体。

②如果血液浸透敷料，则给予加压包扎、固定。

③如果血液继续浸透，可用止血带止血^[6]，严格控制止血带使用时间（单次止血带使用时间不超过2 h）^[7]，并立即向医院转送。

④严重损伤、持续性动脉出血直接采用止血带，注意事项同上。

2．肢体临时固定：

如伴有骨折，用石膏或支具固定肢体，固定应超过骨折的上、下关节。使用前、后评估神经及血管状态。

3．抗生素使用：

见抗生素使用章节。

4．破伤风的预防：

推荐常规使用250 IU破伤风免疫球蛋白或1 500 U破伤风抗毒素，无破伤风免疫球蛋白且破伤风抗毒素过敏者可行脱敏注射^[8]。创面污染严重或病程超过6 h的创面，剂量加倍^[9]。

5．清创：

见清创章节。

6．骨折稳定技术：

可以通过外固定支架、髓内钉及钢板来实现临时或终末固定，稳定骨折，具体方案取决于患者的全身状况、骨折类型及软组织条件等^[10,11,12]。如果一期使用内固定治疗，必须同时满足彻底清创及软组织良好覆盖2个条件。

四、慢性创面的诊断及基础治疗

1．慢性创面的诊断：

踝肱指数（ankle brachial index, ABI）亦称踝肱压指数，可以从缺血性下肢溃疡中筛查静脉性溃疡^[13]。推荐ABI阈值如下：0.9≤ABI≤1.3为正常范围；ABI<0.9考虑存在外周动脉疾病（peripheral arterial diseases, PAD）；伴非典型症状且ABI为0.9~1.0的患者，推荐行运动平板试验，ABI降低20%诊断PAD；ABI≤0.5考虑存在严重PAD；糖尿病患者ABI≥1.3时应行下肢动脉多普勒超声检查。当PAD患者因疼痛而测量ABI存在因难时，简单的选择是衡量趾肱指数或行标杆试验^[14]。

2．慢性创面感染的诊断：

慢性创面通常携带一定水平的生物负荷。推荐临床症状联合体征评分量表诊断创面感染^[15]。

3．治疗基础疾病和改善全身状况：

①对基础疾病进行针对性治疗，如糖尿病足是糖尿病的主要慢性并发症之一，糖尿病的治疗为其基本治疗，控制血糖、血压、纠正血脂异常，保护重要器官功能，尤其是心脏、肾脏；如静脉性溃疡，针对性使用药物促进静脉回流、减轻肢体肿胀，调节炎性细胞反应，减轻炎性反应和渗出，抗血小板和动脉血栓等。②改善全身状况，纠正贫血、低蛋白血症，纠正代谢和营养失衡，控制感染，调整体内应激状态，减轻其对心脏、肾脏等器官的损害。

五、医源性损伤的诊断

1．诊断：

符合以下条件之一者，即可确诊骨感染：①有与骨组织或内置物直接相通的窦道、瘘管，或者伤口裂开（骨外露或内固定物外露）；②术中发现内固定物周围存在脓液；③术中疑似感染组织细菌培养阳性；④组织病理学特殊染色证实术中疑似感染组织中存在致病微生物^[16]。肿瘤切除导致的软组织损伤根据切除部位、组织类型和范围来确定。

2．微生物的培养与鉴定：

不推荐术前常规采集窦道分泌物进行细菌培养及药敏^[17]，因窦道分泌物培养结果与术中感染组织细菌培养结果的一致性不高^[18]。推荐采用"3-2-1"原则，即术中至少取3个疑似感染组织的部位进行致病菌培养，有2点培养出相同致病菌诊断即可成立；而对于高毒力致病菌，如金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等，只要培养出1点，骨感染或深部感染的诊断即可成立^[19]。

六、清创

彻底清创是治疗下肢软组织损伤的重中之重，再好的抗生素也替代不了有效清创^[20]。

1．创伤性软组织损伤清创：

清创要求：

①彻底清除受污染的游离骨块（通过拽拉试验判断是否为游离骨块）。

②皮肤活力通过皮缘渗血情况来判断。

③肌肉的活力通过"4C原则"判断：包括颜色（colour）、收缩性（contractibility）、肌肉韧性（consistency）、循环状况（capacity of blood）4个方面。

④无法判断软组织活力、组织损伤严重或出现早期感染征象，建议24~48 h再次探查清创^[21]。

2．慢性创面清创：

彻底去除溃疡创面的坏死组织、炎性肉芽、周围的胼胝、窦道，骨外露或有局限骨髓炎时应咬去骨皮质至出血。

做到：

①骨面有渗血，即红辣椒征；

②创面无炎性增生肉芽及失活组织；

③创缘无缺血坏死皮肤及痂皮；

④创面内无干结、坏死的致密结缔组织，如肌腱等^[22]。

3．医源性软组织损伤清创：

清创时，要将感染病灶作为低度恶性肿瘤处理，将难以控制的骨感染转化为可以修复的骨缺损^[23]。推荐采用扩大范围式激进的清创方式，即达正常组织5 mm^[24,25]，以出现骨组织和软组织的"红辣椒"征为标准。而对于髓内感染，建议采用RIA技术，即扩髓-灌洗-引流（reamer-irrigator-aspirator）的清创形式^[26]。

七、抗生素的使用

1．创伤性软组织损伤：

到达急诊室后应尽早应用抗生素^[27]。对于下肢开放性损伤，首选一代头孢抗生素^[28]，对头孢抗生素过敏者可选择克林霉素。对于Gustilo-AndersonⅡ、Ⅲ型开放性骨折，同时预防革兰阴性菌感染，使用氨基糖苷类抗生素，1次/d^[29,30]。对于粪便或潜在梭状芽胞杆菌污染的伤口，应联合应用青霉素预防厌氧菌感染^[31]。对于单纯下肢软组织损伤，预防性抗生素的使用应限制在24 h内。对于Gustilo-AndersonⅠ、Ⅱ型开放性骨折，预防性抗生素限制在24 h内；对于Gustilo-Anderson Ⅲ型开放性骨折，抗生素的预防性使用可以有效降低伤口感染的风险，使用时间应持续72 h^[32]。如有指征，治疗性抗生素应根据细菌培养结果来使用。

2．慢性创面：

对于无临床感染症状和体征的慢性创面，不推荐使用抗生素来降低感染风险或促进溃疡愈合^[33]；对于大部分中度感染，可口服抗生素；对于较为严重的感染（部分3级和绝大多数4级），应该开始就采用静脉用抗生素治疗，以达到最佳的血药浓度^[34]。开始经验性抗生素治疗主要针对以溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌为主的革兰阳性球菌。对于中度或重度感染患者，推荐经验性抗生素应覆盖革兰阳性菌、革兰阴性菌及厌氧菌。需根据患者对经验性抗生素用药的反应和细菌药敏试验结果，个体化地制定下一步方案^[35]。细菌培养采样需注意，创面棉拭子培养为定植菌，与实际感染致病菌一致性差^[36]。推荐清洗创面后取软组织培养、经皮穿刺或术中取材骨组织活检及培养来明确致病菌^[37]。

3．医源性软组织损伤：

推荐根据术中感染组织培养及药敏试验结果选择敏感抗生素进行治疗，最常使用的广谱抗生素是头孢类抗生素和克林霉素^[38]，清创术后即开始系统使用抗生素，建议静脉2周，之后转为口服^[39,40]。如果以治疗为目的，建议取出内固定物后继续使用6周（静脉滴注2周，口服4周）抗生素；如保留内固定物，抗生素则需延长至12周（静脉滴注2周，口服10周）^[41]。当怀疑耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染时，可使用万古霉素或达托霉素^[42]。

八、软组织损伤的修复时机

1．创伤性软组织损伤：

①软组织修复重建计划应由骨科医生和具备显微修复重建技术的医生共同参与制定^[43]。

②生命至上，在血流动力学稳定的前提下进行修复。

③软组织损伤IO分类IO1~IO3者，一期或早期修复；IO分类IO4~IO5、IC分类IC4~IC5者，应在反复清创、创面清洁无坏死组织后进行修复。

④Gustilo-Anderson分型Ⅰ~Ⅲa型开放性骨折，一期或早期修复；Ⅲb型开放性骨折，在清创彻底、感染控制的前提下，尽早修复创面；Ⅲc型开放性骨折，尽早修复血管损伤，恢复肢体血运，并确保修复的血管有良好的软组织覆盖。

⑤不具备显微外科技术或患者条件不允许急诊一期修复时，创面清创在彻底止血、无活动性出血的前提下，可应用负压创面治疗技术临时封闭创面^[44]。

2．慢性创面：

采用红-黄-黑（red-yellow-black，RYB）分期系统对慢性开放创面进行评估：①红色期：肉芽组织期；②黄色期：炎性物质渗出期，创面存在感染、腐痂或伴有组织水肿；③黑色期：坏死期，大量坏死组织覆盖于溃疡表面^[45]。在反复清创后进入红色期，可进行软组织修复。

3．医源性损伤：

对于感染性医源性软组织损伤，应在彻底清创后修复；对于肿瘤切除性软组织缺损，可在肿瘤切除后同期修复软组织损伤。

九、软组织损伤的修复原则

修复的目的是使损伤软组织愈合，在此基础上兼顾美学和功能重建需要，因此需要审慎制定修复方案。"修复重建阶梯"概念由Mathes和Nahai^[46]提出，创面修复程序由简单方案到复杂方案，但该方案在创面修复的同时没有重视美学效果和功能修复。Gottlieb和Krieger ^[47]提出了"修复重建电梯"理论，跳过修复重建阶梯的步骤，使用更复杂的重建方法，以获得最佳的修复效果和肢体功能。对于下肢软组织修复具体选择何种方式，应该两个原则并重，一方面要考虑具体伤情及修复目的，另一方面必须结合术者所掌握的修复技术，权衡利弊。大部分患者按照"修复重建阶梯"、遵循由简到繁的原则，可以达到较好的修复重建效果；在术者技术能力有保障的前提下，应用"修复重建电梯"原则修复，可以获得更好的重建效果，并减少供区损伤。

十、不同部位软组织损伤的修复策略

软组织缺损的部位、类型、需要修复的功能，以及患者的全身因素，在很大程度上决定软组织的修复方式。

1．大转子、坐骨结节处：

大转子区、坐骨结节这些骨性隆突处是褥疮好发部位，多见于脊髓截瘫、老年偏瘫及阿尔茨海默病^[48,49]。多采用皮瓣带蒂转移进行修复，常用皮瓣包括：局部皮瓣^[50]、阔筋膜张肌皮瓣^[51]、股薄肌肌皮瓣、旋股外侧动脉穿支皮瓣、臀上动脉穿支皮瓣^[52]、阴部内动脉穿支皮瓣^[53]及臀大肌肌皮瓣^[54,55]等。

2．腹股沟区：

该区域的软组织缺损多由毒品成瘾注射感染或外伤引起，易造成股动、静脉及股神经外露，可采用腹壁下动脉穿支皮瓣或缝匠肌肌皮瓣转位修复。

3．大腿：

大腿中上段有丰富的肌肉包绕骨质，通过植皮或局部皮瓣转移多可修复软组织缺损。大腿远段外侧缺少肌肉覆盖，可采用局部皮瓣或逆行股前外侧皮瓣修复。

4．膝关节：

膝关节前侧及左右两侧缺少肌肉覆盖，且处于大、小腿中间，其远、近端均可作为皮瓣供区，故该区域软组织缺损修复方法较多^[56,57]，需根据创面位置、大小、周围组织条件进行选择。股前外侧逆行岛状皮瓣可有效修复膝关节前侧、内侧、外侧中等大小创面^[58,59,60]。膝关节前侧创面可采用隐动脉皮瓣、膝降动脉穿支皮瓣修复，膝关节外侧创面可采用膝上外侧皮瓣修复，膝关节内侧创面可选择改良缝匠肌肌皮瓣和隐动脉皮瓣修复，膝关节后侧创面可采用腘窝直接动脉穿支皮瓣修复。感染重或腔隙大的创面，首选腓肠肌肌皮瓣或改良缝匠肌肌皮瓣修复；需髌韧带重建者首选股前外侧皮瓣或腓肠肌肌皮瓣修复；膝关节广泛瘢痕或大面积软组织缺损，首选股前外侧皮瓣或背阔肌皮瓣游离移植修复。

5．小腿：

小腿近端2/3有丰富肌肉、皮肤软组织，创面修复首选带蒂皮瓣。对于小腿中上段软组织缺损，可以选用隐神经营养血管皮瓣、腓肠内外侧神经营养血管皮瓣^[61]、腓动脉穿支皮瓣或胫后动脉穿支皮瓣来修复^[62]。对于感染较重、空腔较大的软组织缺损，可用腓肠肌内、外侧头肌皮瓣转位修复。对于小腿中下段软组织缺损，可选用腓肠神经营养血管皮瓣、隐神经营养血管皮瓣或腓浅神经营养血管皮瓣转位修复，也可以应用腓动脉穿支或胫后动脉穿支螺旋浆皮瓣转位修复。对于小腿软组织缺损大、软组织条件差的患者，可以采用吻合血管的游离皮瓣移植修复。

6．足部：

足部软组织缺损的修复需兼顾修复创面、耐磨耐压，同时还要满足穿鞋的便利性及审美要求。足部可分为前足、中足和足跟，每个部位功能特性不同，足背皮肤薄，活动度大；足底皮肤厚，耐磨，活动度小。依据足部亚单位重建原则，皮瓣的选择取决于外科医生的专业知识及缺损的大小和位置^[63]。图1和表2为足部亚单位分区及各亚单位重建的皮瓣选择。

图1

足部皮瓣重建的亚单位分区图：足部共分为7个区

表2足部各亚单位重建的要求、组织需求及皮瓣选择

十一、Ilizarov技术和皮肤牵张术

胫骨横向骨搬移（tibial transverse transport, TTT）是由Ilizarov技术演变而来的一种骨搬移技术，通过持续、稳定、缓慢的牵张作用，促进下肢难愈性创面的再生修复。TTT目前被应用于多种难愈性创面的治疗，包括糖尿病足^[64]、血栓闭塞性脉管炎^[65]、动脉硬化闭塞症^[66]、静脉性溃疡^[67]等难愈创面。但TTT治疗下肢难愈性创面的时间较短，缺乏随机对照研究结论，目前仍处于临床观察和探索研究阶段。

皮肤牵张术是采用皮肤牵张装置对皮肤施以线性负载循环，利用皮肤的机械蠕变性关闭创面的方法^[68]。临床上应用牵张器治疗的疾病和创伤包括：压疮、烧伤、瘢痕修复、大的皮瓣供区关闭、长期不愈合的溃疡创面等^[69,70,71]。对于活动性出血创面、急性期创面、感染性创面，以及缺损较大创面、伴有粉碎性骨折的创面，限制使用皮肤牵张术^[72,73,74]。应用该技术需注意适应证，密切观察牵张速度与组织反应。

十二、对本指南的几点说明

本指南作为学术性指导意见，主要基于国内外相关文献及指南、结合我国实际情况而制定，具体实施需根据医疗机构及患者实际情况而定，不是制定医疗实践决定的唯一准则。本指南不应被用作惩戒医师的法规依据。本指南也不赋予医患双方依据本指南提供的医疗建议所引发的使用者与患者或使用者与任何其他人构成医患法律纠纷处理的法律地位。