筋膜室综合征
人体各肌群被筋膜紧密包绕，由于筋膜缺乏弹性，当发生损伤时，肌肉肿胀而使筋膜室压力增高。掌间肌筋膜室，前臂掌、背侧肌筋膜室，臀中肌筋膜室和小腿前侧肌筋膜室等部位筋膜室综合征的发生率较高。筋膜室压力增高是发生筋膜室综合征的主要病理因素。早期发现筋膜室综合征并及早处理，可以防止因肌肉坏死而造成的肌肉挛缩畸形。如果患肢出现进行性疼痛、感觉障碍及肌力减弱时，应进行详细检查以排除筋膜室综合征。
进行神经学检查时，对通过室间隔的每条神经都应用两点辨别法或轻触法来检查。以上两种方法比针刺法更敏感。检查可能被累及的肌肉的肌力。被动牵拉缺血区域的肌肉可产生疼痛，触诊有压痛及张力增高。虽然远侧脉搏和毛细血管充盈时间正常，但患室表面皮肤可出现红斑及皮温升高。如果血清中的肌酸磷酸激酶水平达到1000~5000U/ml(正常值小于130 U / m l )，就应怀疑存在筋膜室综合征，并作进一步的检查。
有四个体征可提示诊断筋膜室综合征：
- 1．筋膜室内的神经出现感觉异常或感觉减退。
- 2．被动牵拉受累的肌肉出现疼痛。
- 3．肌肉在主动屈曲时出现疼痛。
- 4．筋膜室处压痛。
如果在院外怀疑有筋膜室综合征，应尽快到医院进行重复检查及测量筋膜室的压力。如果筋膜室压力大于30mmHg，必须立即行筋膜切开减压术。筋膜室综合征常并发肌红蛋白尿，因此应予以足量补液来促进排尿。
沃克曼缺血性肌孪缩
沃克曼缺血性肌挛缩是肢体肌肉和神经缺血性损伤的结果，可能由筋膜室综合征所导致。沃克曼缺血表现为被动牵拉肌肉时疼痛加剧和神经功能障碍。筋膜室综合征是由于肢体骨筋膜室内的组织液压力增高，影响了筋膜室内的神经和肌肉的血液循环所引起的复杂症状。沃克曼缺血如果未行治疗将发展成沃克曼缺血性肌挛缩。缺血性肌坏死和继发的肌挛缩常发生于肱骨髁上骨折，也可见于其他骨折，如肘关节骨折、前臂骨折、腕骨骨折、胫骨骨折及股骨骨折。本症也可见于年轻人过度的锻炼后，经常发生于胫前筋膜室，也称作“胫前综合征”。肌肉过度的收缩使导致肌肉肿胀的代谢产物增加，进而使筋膜室压力增高产生缺血。男性多发，表现为单侧或双侧小腿前方疼痛，患处肿胀、压痛。如果症状持续,胫前筋膜室内的肌肉将出现麻痹，最终导致足下垂。
被动活动受累的肌肉可产生疼痛，患处皮肤出现红斑、光亮及水肿，足背第Ⅰ、Ⅱ趾间感觉消失。出现上述症状及体征时，如其他类型的筋膜室综合征一样，一旦确诊，应立即行筋膜切开减压术。
发病机制
肢体血液循环损伤可导致两种不同类型的缺血：
- Ⅰ型，近端动脉损伤导致远端缺血；
- Ⅱ型，直接损伤引起损伤部位的缺血。
严重的缺血性损害可能导致三种后果：
- 一种是如果侧支循环建立，缺血将完全恢复；
- 一种是出现坏疽；
- 处于二者之间的是发生肌挛缩。
坏疽可累及所有组织，特别是肢体末端部位（手指和足趾)，坏死的界限由损伤动脉的部位决定。肌挛缩是肢体远端（上肢肘关节以下，下肢膝关节以下）肌肉和神经的选择性缺血。肢体末端，如手及足，不发生缺血，但表现为麻木及瘫痪，这是由于其近端的肌肉及神经缺血所致。
最易发生肌肉缺血的筋膜室有：小腿胫前、外侧及胫后深筋膜室，以及前臂屈、伸肌筋膜室。
临床表现
疼痛是最重要的体征，常表现为深部的难以定位的持续性疼痛，被动牵拉缺血的肌肉可加重疼痛。少数情况下，可无疼痛，在上肢骨折，如手指被动伸展，会使疼痛加剧，这是较早出现的症状。
神经是对缺血最敏感的组织，最重要的体征是穿过筋膜室的神经出现进行性的神经功能障碍。感觉消失先由肢体的远端开始，而后向近端发展。肢体远端的脉搏很少会因筋膜室肿胀而消失，但此时筋膜室内的肌肉及神经可能已发生缺血。直至晚期才可能出现远端脉搏消失。
治疗
应早期迅速治疗，如果起病12小时内未行治疗，将导致坏死及肌挛缩。单纯的神经损伤经常是功能性损伤，当并发于闭合性骨折时，最好进一步观察病情。动脉损伤时需立即手术修复，如为筋膜室综合征需要立即行筋膜切开减压。
必须去除所有影响血液循环的衣物，如肘部和前臂受伤，应避免肘部屈曲，部分已复位的肱骨髁上骨折，可使用骨牵引。部分病人可采用颈部交感神经阻滞，以缓解动脉痉挛。如果30分钟内症状没有缓解，应行手术治疗。被动牵拉手指或足趾产生疼痛、手指和足趾无力、感觉障碍时，应行筋膜切开减压术。所有治疗的目的是在不可逆的损伤发生前尽快恢复血液循环，因此不能迟疑和等待。
骨髓炎
骨髓炎是一种由化脓性细菌感染引起的骨化脓性疾病。血源性骨髓炎通常是单一的细菌感染，常为金黄色葡萄球菌。细菌由邻近伤口侵入骨组织形成的骨髓炎常为混合感染，骨髓炎有三种类型：
血源性骨髓炎：由邻近伤口感染引起的骨髓炎，如开放性骨折导致的骨髓炎（直接型骨髓炎)；合并外周血管疾病的骨髓炎。
血源性骨髓炎的感染部位多发生在长骨干骺端，可沿骨膜下向长骨端播散。直接感染导致的骨髓炎，一般只局限在感染的原发部位。血源性骨髓炎多见于儿童，发生在长骨的干骺端，即骨生长最活跃的部位。胫骨上端及股骨下端的发病率最高。血源性骨髓炎很可能是由于皮肤上的一个小伤口感染引起。破骨细胞会吞噬被破坏的骨组织。当血循坏发生障碍时，死骨形成，脱钙骨包绕在其周围，X线片可见死骨比周围正常骨组织的密度要高。
由邻近伤口感染导致的骨髓炎多由骨折的开放性复位引起。四肢长骨，如胫骨及股骨好发。约30% ~50%的此型骨髓炎为混合感染，但血培养的阳性率很低，金黄色葡萄球菌是最常见的单一致病菌。
合并外周血管疾病的骨髓炎常见于老年糖尿病病人。常见于足部骨，一般位于跖骨及趾骨近端。
临床表现
血源性骨髓炎发病隐匿，常继发于上呼吸道感染，起病时病人常有低热及轻微疼痛。随病程发展，病变部位会出现压痛。直接型骨髓炎在伤口或引流口的周围会出现疼痛、水肿及红斑，受累肢体由于疼痛导致肌肉痉挛而保持半屈曲状态，病人拒绝被动活动，软红织因出现骨膜下脓肿而肿胀。
虽然中性粒细胞比例增高，白细胞计数可能不高，但血沉都会加快。在很多严重的血源性骨髓炎病例中、患儿会出现躁动，并有头痛、呕吐及寒战。当白细胞计数增加时，常伴有高热及心动过速。
X线片对早期骨髓炎的诊断价值较低。直接型骨髓炎在10~21天后，可在X线片中见到硬化骨出现、脱钙及骨膜反应。感染早期的最常见表现是由于脱钙引起的骨质疏松。骨的活组织细菌培养是分离感染细菌的唯一可靠方法。
治疗
要选择对骨组织及关节腔穿透能力强的抗生素。青霉素有较好的疗效，但必须进行脓肿引流术及坏死骨清除术。适当的血或伤口细菌培养有助于选择抗生素。氯霉素、四环素及先锋霉素在血及骨组织中均有较高的药物浓度。另外，高压氧疗法因增加了皮肤局部伤口组织的氧分压而能促进愈合。
气性坏疽
污染的伤口如果处理不当，清创不彻底，伤口缝合几天后可能会出现厌氧梭状芽孢杆菌蜂窝组织炎，为创伤伤口最严重的并发症。厌氧菌感染起病缓慢，很少出现毒血症，伤口渗出液呈棕色，有恶臭气味，感染早期并不累及肌肉。厌氧菌感染的致病菌也可能为类杆菌属链球菌。随着病程进展，感染由伤处深入肌肉，出现厌氧性肌肉坏死。
始发症状是在受伤处出现终痛及“沉重”感，接着伤口出现水肿及稀薄深色渗出液。早期会出现心动过速及低热。因毒血症及细菌扩散而病程迅速发展，这时伤口会散发霉臭味，并出现“濒死状”而容。
应马上进行减压及清创术。静脉大量应用青霉素，300万U/3h，如病人青霉素过敏。可选用四环素静漓2~4g/d，目前认为高压氧疗法能取得较好疗效，维持水电解质平衡对病人很重要。在研究表明应用钠盐而不是钾盐可防止继发溶血及肾功能衰竭。
创伤后反射性营养不良
很多术连都与外伤后反射性营养不良意思相近，例如：反射性营养不良，肩手综合征及灼痛等。本症是由于肢体受到创伤或严重感染后引起的疼痛。在病因学上有很多种理论上的推测，但其病因目前仍未证实。
临床上，本综合征可分为三期：
早期，营养不良期及萎缩期。
- 在早期，病人主诉有肢体的持续性烧灼感及疼痛，外来刺激及不恰当的活动会加重症状，几个月后，会出现皮温下降及皮肤活动度减低。
- 营养不良期是以肢体慢性疼痛合并神经症状(烧灼感，异常性疼痛，烦躁、冷觉过敏)为特证。
- 萎缩期是以皮肤萎缩及肌肉和关节僵硬为特征，常壁于难以处理的骨髓炎。肩手综合征是种反射性营养不良，由挫伤或心肌梗死引起，在发展成萎缩期前必须早期诊断。
在轻症病人，病程可自行痊愈，患肢要制动，并将病人转诊，营养不良期可行暂时的交感神经阻滞，包括局部阻滞麻醉，本病不需急诊治疗，但急诊医生应在本病早期作出诊断，避免进入营养不良期。
脂肪栓塞综合征
脂肪栓塞综合征，多见于严重创伤，特别是长骨骨折。其病因学方面有很多理论解释及争论，机械学说认为，髓腔内压力增高，使脂肪小滴通过滋养静脉传递到肺毛细血管，代谢学说认为，脂肪栓子的形成是由于血浆中乳糜微粒的凝集状态发生改变，因而使微粒凝集成大的脂肪球。临床上本病并不常见，约有19%的严重创伤病人会发生此并发症。约有1/3的病人病情轻微而不需治疗肺栓塞最常见，常表现为气促，呼吸困难及双侧弥漫性的肺水肿。此综合征也常见于一些不相关的疾病，如：呼吸窘迫综合征，糖尿病，大量输血后的败血病和患有胶原蛋白血管疾病的病人。
临床表现
本病的潜伏期为伤后4小时至数天，平均时间为46小时，临床表现分为主要症状和次要症状。主要症状为呼吸功能障碍、脑症状及皮下出血点。次要症状包括发热、心动过速，视网膜改变、黄疸及肾功能障碍。最常见的病因是20~30岁病人的长骨骨折，一般为胫骨及股骨骨折。在60岁以上的病人，髋部骨折也常引起此综合征。
约有25%的病人会在伤后12小时内出现症状，75%的病人在36小时内出现症状。有许多症状轻微的病例被漏诊。有研究表明，60%~70%骨髂损伤的病人会出现不同程度的低氧血症。发病率最高的是胫骨或股骨干骨折，或是同时有胫骨及股骨干骨折者，其次是髋部骨折，动脉氧分压常下降到60 ~70mmHg。
早期诊断非常重要，因为脂肪栓塞会导致昏迷、严重的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、肺炎或充血性心力衰竭。呼吸困难及气促是最早期的表现。查体肺部满布湿啰音。随后出现烦躁、谵妄、错乱。体温可能上升。神志改变是本病初发的一个可靠体征。其代表性的体征是：在腋窝前部皱褶及颈根部可出现皮下出血点，也可见于口腔粘膜及眼结膜，其分布的部位及密度随时间而变化。在许多病人，必须借助放大镜才能发现其出血点。
在损伤后前3天，约有50%的病人尿中出现脂肪滴。血清中脂肪酶检测有助于早期诊断。胸部平片示肺部有片状浸润影。
治疗
处理脂肪栓塞继发的呼吸衰竭与处理成人呼吸窘迫综合征相似。呼吸机支持给氧以保持血氧分压(PO2)在70mmHg 以上。患肢应制动。静脉应用激素的剂量较难控制，建议由有经验的医生使用。推荐使用大剂量激素治疗，如甲基氢化泼尼松30mg/kg 静脉用药。虽然肝素是一种脂肪分解剂，但其疗效仍有争议。一些作者推荐使用低分子右旋糖酐以改善微循环，但禁用于肺水肿、肾功能衰竭、充血性心力衰竭或脱水的病人。治疗的关键在于早期进行呼吸机支持治疗。
对严重下肢骨折的病人，伤后前几天均要连续进行血气分析。当病人在急救中心留观时，需严密观察呼吸频率，并要连续进行血气分析。现在认为血气的改变出现较早，有文献报道最早在伤后4小时内血气即发生变化。