局部浸润麻醉

 麻醉区域   依手术部位及注射部位而定，上前牙区可以麻醉上牙槽前神经丛末梢神经束所支配的区域，包括牙髓、牙根区、颊侧骨膜、结缔组织和黏膜。

 进针点   依手术部位而定，牙拔除术麻醉的进针点为相应牙根尖上方唇龈黏膜转折处。

 进针角度   依手术部位而定，上前牙区牙拔除术麻醉时，注射器与牙长轴平行。

 进针深度  依手术部位而定，牙拔除术麻醉的进针深度约2~3mm（骨膜上方）。

 用药剂量   依手术部位而定，如果施行牙拔除术，麻醉用药剂量为0.5~2.0ml。

 麻醉步骤 （1）注射部位的准备：①用无菌干棉球擦干；②表面消毒；③表面麻醉。（2）调整针头使斜面朝向皮肤、黏膜或骨面，行牙拔除术时，注射针头的斜面朝向骨面。（3）绷紧注射区域及周围软组织。（4）根据手术部位调整注射器的方向。（5）在手术区域边缘进针。（6）进针至手术设计的部位。（7）回抽无血后注射（图1）。

图1  局部浸润麻醉注射方法

 麻醉失败原因及处理 （1）针尖低于牙根尖：在上颌牙根尖上方注射会产生较好的软组织麻醉，但牙髓麻醉可能无效或很差。处理：重新注射，将针尖刺入到根尖下方处。（2）针尖离骨面太远。处理：重新调整进针方向，使之更接近骨面。（3）麻醉药物注射剂量过小或注射未涉及全部手术区域。处理：补充注射。

鼻腭神经阻滞麻醉

 麻醉区域   硬腭前部、两侧上颌尖牙腭侧连线之前的黏骨膜及牙槽突，尖牙腭侧组织有腭前神经交叉分布。

 进针点   切牙乳头侧缘。

 进针角度   与牙长轴成45°向切牙乳头方向，刺入后调整至与牙长轴平行。

 进针深度   约5mm。用药剂量0.2~0.5ml。

 麻醉步骤 （1）注射部位的准备：患者头后仰大张口。其他准备同前。（2）以45°朝向切牙乳头侧缘接近注射部位，并刺入切牙乳头。（3）将注射针调整至与牙长轴平行，缓慢向切牙孔进针，进入切牙管直到轻轻地碰到骨面。（4）回抽无血后缓慢注入麻药（图2）。

图2  鼻腭神经阻滞麻醉注射方法

 麻醉失败原因及处理 （1）注射针未进入切牙管或位于切牙孔外侧。处理：重新刺入，进入切牙管后注射麻药。（2）上颌尖牙腭部组织有腭前神经交叉分布，如果麻醉不完全应补充局部浸润麻醉。

眶下神经阻滞麻醉

口外法

 麻醉区域   注射侧的中切牙到尖牙的牙髓；上颌前磨牙牙髓和第一磨牙近中颊根（约72%的患者）及这些牙唇（颊）侧牙周膜和骨组织；下眼睑、鼻外侧、上唇。

 进针点   鼻翼外侧1cm处皮肤。

 进针角度   注射针与皮肤呈45°，抵骨面后向上后外进针约1.5cm。

 进针深度   进入眶下孔，抵达眶下管内。

 麻药剂量   1~1.5ml

 麻醉步骤 （图3）

图3 眶下神经阻滞麻醉（口外法）注射方法

（1）注射部位的准备：患者头保持正位。其他准备同前。（2）左手食指扪及眶下缘，右手持注射器，自鼻翼旁1cm处刺入皮肤。（3）针尖触及骨面后，沿骨面按进针方向推进抵达眶下缘，寻找并刺入眶下孔，进入眶下管。（4）回抽无血，注射麻药1~1.5ml。（5）注射后用手指压迫注射部位至少1分钟。

 麻醉失败原因及处理 （1）上述麻醉区域均未麻醉：可能进针点过于接近或远离鼻翼，针尖未进入眶下孔处理：重新确定进针点，调整进针方向直至进入眶下孔，再注射麻药。（2）上唇及鼻翼软组织麻醉而牙及骨组织未麻醉：针尖未进入眶下管或进入较浅处理：微调进针方向，使针尖进入眶下管0.5~1.0cm后再注射麻药。

口内法

口内法需牵引上唇向前向上，针与中线呈45°，斜面朝向骨面，在侧切牙根尖相应部的口腔前庭沟顶黏膜皱褶处进针，沿骨面缓慢向上后外推进直到和眶下缘轻微接触，寻找并进入眶下孔，回抽，缓慢注射麻药1~1.5ml，撤出注射器，压迫止血。

腭前神经阻滞麻醉

 麻醉区域   半侧硬腭后部，向前到第一前磨牙，向内到中线所覆盖的软组织。

 进针点   上颌第二磨牙腭侧，龈缘与同中线连线中外1/3交界处，腭大孔前方软组织。

 进针角度   针筒置于对侧口角处。

 进针深度   抵达腭大孔边缘骨面。

 麻药剂量   0.3~0.5ml。

 麻醉步骤 （图4）

图4  腭前神经阻滞麻醉注射方法

（1）注射部位的准备：患者头仰高，伸展颈部，大张口。其他准备同前。（2）调整注射器的方向，从对侧进入口内，针成直角接近注射部位。（3）缓慢进针，直到轻轻地碰到腭大孔边缘骨质。（4）回抽无血后缓慢注入麻药。

 麻醉失败原因及处理 （1）进针位置过于靠前，腭后部分组织没有被麻醉。处理：调整位置重新注射或补充局部浸润麻醉。（2）由于鼻腭神经发出的分支与腭前神经在第一前磨牙腭部有交叉分布，常导致该区麻醉不全。处理：可补充局部浸润麻醉或行鼻腭神经阻滞麻醉。

上牙槽后神经阻滞麻醉

 麻醉区域 上颌磨牙（上颌第一磨牙近颊根除外）及覆盖这些牙的颊侧牙周组织和骨组织。

 进针点   上颌第二磨牙远中颊侧前庭沟底。

 进针角度   注射针与牙长轴呈45°，向后上内方刺入沿骨面推进。

 进针深度   约2cm。

 麻药剂量   2~3ml。

 麻醉步骤 （图4）

图4  上牙槽后神经阻滞麻醉注射方法

（1）注射部位的准备：患者头微后仰，上颌咬合平面与地面呈45°，半张口。其他准备同前。（2）调整针头使斜面朝向骨面。（3）牵拉患者颊部及注射部位软组织。（4）在上颌第二磨牙上方颊黏膜皱褶处进针。（5）向上后内方向沿骨面缓慢推进，针尖顺上颌结节弧形滑动。（6）进针到合适的深度，普通成人约2cm，儿童约1.5cm。（7）回抽无血后注射麻药。

 麻醉失败原因及处理 进针位置不正确，太靠前、不够高或过于向后；也可能进针深度不够或被过大骨突阻挡。处理：调整进针点、进针方向、进针深度，绕过骨突，重新注射。

上颌神经阻滞麻醉

翼腭管入路法

 麻醉区域   一侧上颌牙的牙髓及覆盖这些牙的颊侧牙周组织和骨，至中线的硬腭部骨、软组织，部分软腭和下睑、鼻侧、面颊、上唇的皮肤。

 进针点   同腭前神经阻滞麻醉。

 进针角度   自对侧斜刺入腭大孔表面黏膜凹陷处，将注射器移至同侧，与上颌面呈45°，再刺入腭大孔，并进入孔内约3cm。

 麻药剂量   2~3ml

 麻醉步骤 （图6）

图6  上颌神经阻滞麻醉（口内法）注射方法

（1）使用25号长针，测量长针从针尖到针座的长度。（2）注射部位的准备：同腭前神经阻滞麻醉。（3）注射器从对侧进入口内，针以直角接近注射部位。（4）先完成腭前神经阻滞麻醉。（5）轻轻探查腭大孔的位置，确认后针缓慢进入翼腭管，深至3cm。（6）回抽如果阴性，缓慢注射麻药，注射中多次回抽。

 麻醉失败原因及处理 （1）部分麻醉：主要原因是针尖进入翼腭管深度过浅（主要原因为注射角度不正确，针尖未能接近上颌神经）。处理：重新调整角度注射。（2）注射针不能进入翼腭管。处理：退针至黏膜下，调整角度使针进入翼腭管内。

口外注射法

用25号长针，在距针尖5cm处置一消毒橡胶片，作为限制深度。首先标出颧弓与下颌支下颌切迹之间的中点作为进针点。注射时垂直进针直抵翼外板。调整橡胶片位置使之距皮肤约1cm，退针至皮下，针尖重新向上10°，向前15°，直至橡胶片标志处已到达翼腭窝。回抽无血时注入麻药。

牙周膜内注射麻醉

对于治疗单个牙或常规阻滞麻醉失败的情况下，牙周膜内注射麻醉是最好的补充麻醉措施。

 麻醉区域   注射区域骨、软组织、根尖和牙髓组织。

 进针点   患牙近远中之间。

 进针角度   平行于牙根。

 进针深度   约0.5cm。

 麻药剂量   0.2ml。

 麻醉步骤 （图7）

图7  牙周膜内注射麻醉注射方法

 麻醉失败原因及处理 （1）使用专用加压注射器。患者头部旋转到最有利于进针和视野最佳的位置。（2）保持注射针稳定，调整针尖方向与牙长轴一致，必要时使针头适当弯曲。（3）注射针针尖斜面贴向牙根，向根尖方向进针，直到遇到较大阻力。（4）注入麻药，可以看到软组织局部发白缺血。麻醉失败原因及处理麻药量注射不足，可能为麻药流失或者阻力过大。处理：更换注射点，重新注射直至注入0.2ml麻药。

下牙槽神经、舌神经、颊神经一次阻滞麻醉

常规注射法

 麻醉区域   一侧下颌牙至中线、下颌骨体及升支下部；半侧颊侧黏骨膜及半侧舌体和口底；舌侧软组织和骨膜。

 进针点   颊脂垫尖端、翼下颌皱襞中点外侧3~4mm处。

 进针角度   注射器置于对侧口角，与中线呈45°，注射针高于下颌咬合面lcm并与之平行。

 进针深度   2.5cm抵达骨面。

 麻药剂量   2~3ml。

 麻醉步骤 （图8）

图8  下牙槽、舌、颊神经一次阻滞麻醉注射方法

（1）注射部位的准备：患者大张口，下颌咬合面与地面平行。其他准备同前。（2）拉开绷紧注射区的颊侧软组织。（3）注射针与下颌咬合面平行。（4）将注射器置于对侧口角，第一、二前磨牙之间，与中线成45°，注射针应高于下颌平面1cm并与之平行。（5）进针触及骨面平均深度为2~2.5cm。（6）回抽无血后缓慢注射麻药1.5ml麻醉下牙槽神经。（7）缓慢拔针，退出约lcm，回抽阴性后，注入麻药0.5ml麻醉舌神经，继续拔针，针尖退至黏膜下时注射麻药0.5~1ml麻醉颊神经。

 麻醉失败原因及处理 下牙槽、颊、舌神经一次麻醉法是口腔局部麻醉最容易出现失败的麻醉方法，主要原因是针尖触及骨面的位置低于下颌孔或位于下颌孔前后，导致麻药不能进入下颌孔、过度高于下颌孔越过乙状切迹等。此外，下颌骨形态对下颌孔的位置也有较大的影响。（1）下颌支宽度越大，下颌孔到下颌支前缘的距离越大，进针深度应适当增加。（2）下颌骨弓越宽，下颌骨内斜嵴越容易对针头造成阻挡，使得针尖不能到达下颌孔，此时应将针管尽量靠向对侧磨牙后区，加大与中线的夹角。（3）下颌角越大，下颌孔的位置会相对变高，注射时进针点应适当上移。如经调整重新注射仍无法奏效时，可采用Gowgates注射法。如果被治疗牙齿或手术不是太复杂，也可采用牙周膜浸润或局部浸润麻醉。如果被治疗牙齿为切牙或手术在切牙区，有可能因为对侧下牙槽神经交叉分布支配造成麻醉不全时，可行骨膜上浸润或牙周膜注射麻醉。

Gow-gates注射法

 麻醉区域 同下牙槽、颊、舌神经一次麻醉法。

 进针点   耳屏下切迹至口角连线上，相当于上颌第二磨牙远中处，下颌支近中黏膜上进针。

 进针角度   注射器置于对侧口角，与中线呈45°，注射点高于下牙槽、颊、舌神经次麻醉法1~2.5cm。针头与口角到耳屏下切迹连线平行。

 进针深度   约2.5cm抵达骨面，位置为髁颈部外侧。

 麻药剂量   2~3ml。

 麻醉步骤 （图9）

图9  Gow-gates阻滞麻醉注射方法

（1）注射部位的准备：患者大张口。其他准备同前。（2）注射器从对侧口角对准注射区。（3）针头对准髁突颈部靶区。（4）针管放在前磨牙区口角处。（5）进针触及骨面的平均深度为2.5cm，如未触及骨面，调整方向直至触及骨面（髁颈部骨质）。（6）回抽无血后缓慢注射麻醉药2~2.5ml。（7）缓慢拔针，退出约1cm，即露出注射针1/2长度时，回抽阴性后，注入剩余麻药0.5ml麻醉舌神经，继续拔针，针尖退至黏膜下时注射麻药0.5~1.0ml麻醉颊神经。

 麻醉失败原因及处理 该方法成功率较高，麻醉失败多为解剖不熟悉，未触及骨面。