近20年肱骨近端骨折比例逐渐上升。儿童肱骨近端骨折好发于10岁左右，约占全部骨折的2%~5.4%。肱骨近端骨折在上肢损伤中虽不常见，但是发生后可累及肩关节形态结构，严重影响肩关节活动甚至引起腋神经损伤。大部分（92%）肱骨近端骨折是不需要手术治疗的，严重的可合并盂肱关节骨折（2.14%），此时则需要进行手法复位并外固定。老年人肱骨近端骨折的主要原因是低能量损伤，肱骨近端骨折的手术治疗方式有锁定钢板、半肩关节置换、反肩关节置换等。下肢的治疗注重骨折固定或手术后恢复身体力线，而上肢则更注重有无神经损伤或考虑肩关节活动度等。两者之间的治疗理念不同，这也是上肢骨折后行非手术治疗的主要原因。随着近些年技术的提升及分型观念的发展，所有年龄段患者中选择非手术治疗的比例逐渐提升。目前关于肱骨骨折分型分为两个方向，一是根据肱骨近端解剖形态进行分型，二是不局限于解剖位置，更注重于功能及临床预后的分型。本文就最近年来关于肱骨近端骨折新的分型体系以及既往分型的评价结果进行综述，报道如下。

肱骨近端骨折Neer分型及其演变

1970年Neer提出在Codman肱骨近端四部分解剖结构的基础上提出Neer分型体系，2002年又提出改良的分型系统。限于当时影像学条件限制，Neer分型最大的不足就是在2D的条件下对于分离移位和成角移位的定义有很大的主观成分。在Neer分型中首次明确了发生移位的标准，即移位超过1cm或侧方成角超过45°，凡是低于此标准的均为非移位的骨折，这样分型目的主要在于指导治疗的选择，对于非移位型骨折可以选择非手术治疗，而发生较多部位骨折需要采用手术治疗。发生骨折移位的标准一直存在较大的争议，因其移位数值的标准没有经过较多的统计学验证。随着近些年的CT技术的成熟，越来越多针对于Neer分型的改良分型逐渐出现。2018年芬兰科学家Juha团等对Neer分型进行改良，将之前的三部及四部骨折统一规划为多部骨折，通过对116例肱骨近端骨折进行分析，研究结果表明新的分型可以显著提高分型的准确性。笔者认为该分型系统过于追求分型的准确性，而忽略了分型背后指导治疗以及评估预后的意义，因此这个分型的临床意义仍需进一步验证。

2020年有学者对分离和移位进行重新定义，提出针对肱骨头碎片数进行定义，同时考虑到肱骨近端骨折术后发生肱骨头坏死的可能。新的分型将之前的6种分离成角移位重新定义为3种，新分型更加简单，且能够提高组内和组间的一致性，并能对患者术后可能发生肱骨头坏死进行预测。需要注意的是，经过大量随机对照实验证明Neer分型虽能对各种移位脱位骨折进行分型，但是也存在一定弊端，比如在合并大小结节骨折时，其分型的组间和组内可靠性会明显降低。传统Neer分型主要是基于X线片检查结果，但是对X线检查时患者的体位以及是否在简单固定后进行影像学检查并没有具体说明。目前国内对肱骨近端骨折，绝大部分行CT检查来明确是否合并关节内骨折，但是有证据表明X线片和CT检查并不能提高该分型的可靠性，由此可见Neer分型可能存在分型的不可靠性，笔者认为造成此分型可信度不高可能是由于定义发生移位的标准不够准确导致。目前Neer分型仍是临床上使用最广泛最具有可信度的分型，说明其分型依据具有合理性，目前仍需对该分型进一步完善，来适合当今影像学发展方向的细化。

肱骨近端骨折AO分型及其演变

1978年OTA组织对全身骨折及脱位进行首次分类，经过11年各国科学家的完善与纠正，2007年修正了部分分型，其中对于肱骨近端骨折的分型可以分为三大类：A型为关节外发生1处骨折；B型为关节外发生2处骨折；C型为骨折线经过关节面的骨折。基于ABC的大类又可以细分为共计27种亚型。自AO分型问世以来其组内与组间一致性一直是学者研究的重点，但是AO分型的程序过于复杂，其组内和组间一致性一直低于Neer分型系统。因此，2018年AO组织重新对肱骨近端骨折进行分型，此次分型指出当前不足并简化分类程序，新的分型系统同样是基于Neer系统，由原来的27种分型缩减为13种，并对骨折形态、移位和相关损伤提供详细的描述。

近年来有研究对116例肱骨近端骨折的影像学结果进行回顾性分析，研究结果发现AO/OTA2018分型（0.67，0.65）较AO/OTA2007分型系统（0.57，0.58）在组内和组间的一致性明显增加，但是与Neer分型系统（0.67，0.85）持平，提示AO系统简化与科学分类的科学性在逐渐提高并与经典Neer分型逐渐靠近。AO分型的优点在于对全身骨的分型的系统性，对于青年医师来讲更加有利于系统地学习并了解其发病机制，但是仍需注意该分型的不足之处是分型过于复杂，存在对一些分型仍有不准确、误判的可能。因此AO分型可以更多地应用于学术交流和科研研究中，但是对AO分型的改良仍需付出更多的努力。

肱骨近端骨折Hertel分型

2004年Hertel等提出通过以下五个问题判断具体的Hertel分型：①大结节和肱骨头之间是否发生骨折；②大结节和肱骨干之间是否发生骨折；③小结节和肱骨头之间是否发生骨折；④小结节和肱骨干之间是否发生骨折；⑤大结节和小结节之间是否发生骨折。同时基于Codman的四部理论提出了二进制描述理论（乐高模型）共计12个分型。虽然Hertel分型能够很好对血管损伤以及肱骨头缺血性坏死发生进行预测，但是同AO分型的弊端类似，该分型需要很长的学习周期且分型繁琐难于记忆。基于此，澳大利亚科学家M.J.S提出了HGLS理论，该理论结合了Codman四部理论的同时集合Hertel理论，并对部分概念进行明确的解释。HGLS分别对应肱骨头（H，Head），大结节（G，Greatertuberosity），小结节（L，Gesser⁃tuberosity），肱骨干（S，Shaft）。用破折号表示骨折线的位置，无论是否发生移位和成角均可以使用破折号表示，例如大结节周围的骨折可以用HGL-S表示。

之前对肱骨近端骨折的定义是超过1cm的分离移位或是超过45°侧方成角，但是在新的HGLS的分型系统中仅将皮质破裂作为诊断的依据。同时其对细节进一步描述：肱盂关节仅涉及脱位不合并骨折可以用d在H前表示，例如dHGLS；c表示两者分离的距离；a表示头颈成角；例如dH（c9）-GLS表示骨折移位9mm并发生肱盂关节脱位。分型指导手术方式的选择，新的HGLS系统建议HL-可以行开放复位或内固定而并非肩关节置换。CT检查可以更加仔细地观察骨折形态和移位，但是也有研究表明CT检查并不能增加Neer分型和AO分型的可信度，但是可以增加Hertel分型和HGLS系统分型的组内可信度和组间可信度。因此CT检查更适用于Hertel分型及其演化分型。目前针对肱骨近端骨折的治疗仍存在较大争议，之前的AO分型以及Neer分型不能很好地预测肱骨头缺血性坏死的可能性，但是越来越多的证据表明Hertel分型的治疗指导可以在手术中很好地保护旋肱后血管。近年来越来越多的学者证明Hertel分型的可靠性与Neer分型基本一致，可见该分型具有评价预后以及评估内固定后发生肱骨头缺血性坏死几率等特点。笔者认为可将Hertel分型看成是Neer分型的改良版，尤其具有能评估肱骨头缺血性坏死发生几率等优点，因此该分型仍具有较高的推广价值。

基于病理形态学的Resch分型

2011年Resch根据已存分型的缺点提出Resch分型：压缩或分离损伤；冠状面的肱骨头颈成角内翻、外翻或中立型损伤；经肩胛骨平面的屈曲、延展或中立损伤。该分型最初提出时并没有直接发表，而是与AO分型、Neer分型、Hertel分型一起作为研究进行比较。研究发现Hertel分型和Resch的初步分型相对AO分型和Neer分型，能够很好地评估患者预后以及并发症。需要注意的是，最初Resch分型仅作为Hertel分型的一种补充形式。直至2016年Resch等正式提出根据肱骨近端骨折后发生的病理形态学进行分析，分型的主要依据是肱骨头和肱骨颈相对位置进行分类，其分型可以简单概括为：1型，非移位性骨折；2型，冠状面正常但矢状面发生移位；3型，外翻型骨折；4型，内翻型骨折；5型，骨折脱位移位；同时每大类分型后如合并大结节或小结节骨折后用G或L表示（如3L）。对于内翻和外翻的定义是相对于中立位下头轴线和干轴线夹角>20°，大小结节发生移位的定义是距离>5mm。其他学者同样对该分型进行评估，发现其组内和组间的一致性要比Neer分型更高，说明该分型有利于青年医师学习，但是其对术后功能恢复和预后仍需进一步验证。笔者认为该分型虽然具有较高的可信度，但是对手术治疗的指导、患者预后、预测术后并发症的发生仍需进一步研究证明。另外，在评估内翻或外翻角度时，患者处于不同体位下或有无外固定制动情况下进行影像学检查仍对分型结果有一定的干扰作用。Her⁃tel分型和Resch分型在组内和组间可靠性方面较AO分型和Neer分型系统更高。需要注意的是，Neer分型和Hertel分型是根据Codman的四部分理论，而AO分型和Resch分型则是根据功能及临床预后分型。笔者认为在进行分型过程中仍需两类分型相结合。2004年有学者根据84排CT三维扫描结果，同时强调各肱骨头周围血管走形作为分型依据，将结节间沟及肱骨结节（“盾”模型）对肱骨头血运影响考虑在内，以此将肱骨近端骨折分为五类。但是三维CT仍是限制其应用的因素，而且对于分型提到简单型、变异型盾骨折仍没有明确标准。目前基于该分型很少研究，相信随着未来技术的进步，该分型因其可以评估肱骨头缺血性坏死可能等优点可具有广泛的应用价值。

基于肱骨大结节骨折分型

肱骨近端骨折患者中约有20%会发生大结节骨折，由于大结节周围为构成肩袖肌腱重要的附着点，因此当大结节向上移位超过2mm便会导致肩关节外展所需的力量增加，并且可能引起肩峰下撞击。AO/OTA分型尽管在临床工作和研究领域中最为常见，但是在合并大结节骨折时该分型的可靠性会下降。这可能是OA分型中仅强调了沿身体纵轴方向的大结节骨折并且明确要求向上移位方向超过5mm时才能进行手术固定，而忽略了大结节骨折具体情况。骨折块的大小、形状和方向均可以反应受伤时的机制和速度。基于此，加拿大学者提出了大结节骨折Mutch分型，分为撕脱骨折、劈裂骨折、压缩骨折。在一项对139例肱骨近端合并大结节骨折的研究中证实，Mutch分型具有很好的组内一致性和组间一致性，同时也能很好地指导手术治疗方式的选择。分型的目的在于指导治疗，在发生劈裂骨折时，受伤的机制主要是肩关节前脱位后大结节与肩关节与发生碰撞导致的，因此对于较大的骨块可以选择螺钉与钢板内固定；在发生撕脱骨折时，主要的受伤机制是在极度旋转时肩袖肌头拉扯止点导致的撕裂骨折，此时应选择非手术治疗或关节镜下双线缝合、交叉缝合；在发生压缩骨折时，由于损伤的位置可能位于Hill-Sachs肌腱附近，因此可以先选择非手术治疗，在非手术治疗不理想情况下再行手术固定。该分型可作为AO分型的进一步补充，同时根据该分型可以详细了解患者受伤机制。该分型也存在一定不足，虽然该分型可以进一步细分如具体的骨折移位方向，但是该分型提出时仅对肱骨近端骨折作X线片及CT检查进行回顾性研究，可能会影响观察者组内和组间一致性的结果。目前三维CT的普及使得分型可更加详实，因此对于该分型未来可以通过三维CT的检查来进一步分型。另外，目前仅有2篇关于此类分型的报道，样本数量较少，均处于回顾性研究中，未来仍需更多病例来证明该分型的合理性。

2021年东南大学团队根据生物力学特点，在遗体捐赠者的肱骨近端进行生物力学实验，提出肱骨大结节骨折可以分为四种类型：Ⅰ型，单纯大结节的骨折；Ⅱ型，Ⅰ型骨折合并肩袖的中等程度旋转撕裂；Ⅲ型，多处骨折块的撕裂；Ⅳ型，同时合并肩袖的中等程度的旋转撕裂的Ⅲ型骨折。精准的分型指导合适的治疗方法，Ⅰ型主要使用加压螺钉内固定，通过改变螺钉方向使螺钉垂直骨折面更好的发挥固定作用；Ⅱ型主要采用关节镜下探查铆钉内固定，与肌腱-骨损伤界面手术方法类似；Ⅲ型主要是采用交叉缝合或小号锁定钢板内固定就可以得到良好效果；Ⅳ型骨折在采用小号锁定钢板内固定后还需要采用三角肌劈裂小切口置入铆钉加强内固定。笔者认为该分型结合生物力学分析能准确模仿受伤过程，但仍处于临床前期理论阶段，还需要更多临床数据支持。另外，需考虑肩袖损伤的受伤形式多种多样，该分型可能还需结合更多其他类型的肩袖撕裂情况进一步研究。除了常规恢复解剖复位的要求外，目前更注重追求骨折后功能恢复以及精细动作恢复。虽然大结节骨折后比非移位型肱骨颈骨折在复位后发生脱位的概率更小，但是临床医师更应注意肱骨大结节骨折合并肩袖损伤的患者，选择合适的方法进行治疗至关重要。

总结与展望

目前肱骨近端骨折分型较多，每种分型都有其优缺点，良好的骨折分型系统需要注重改善对疾病的理解，根据骨折形态、生物力学特点、受伤机制以及预后特点来指导选择合适的治疗方式。虽然AO分型和Neer分型是最完善、使用范围最广的分型体系，并且能很好地预测术后的活动范围，但是在预测功能评分、治愈时间、并发症发生率方面上没有必然联系。Hertel分型、Resch分型、肱骨大结节骨折分型均因出现较早，以及分型复杂、不能很好地评估术后并发症等原因而无法被广大骨科医师接受。随着影像学技术、生物力学技术的发展，一方面对细小骨折块的辨识度更高，骨折端形态更加清晰，测量骨折移位及成角更加方便、准确；另一方面，传统的分型系统也受到更大的挑战，可能因测量的精细化而把部分分型归为其他分型，这也在一定程度上降低了该分型的可信度。对于青年医师来说，新的影像学技术虽然可以更好地帮助了解肱骨近端解剖形态，但是细分的分型使得学习曲线变得陡峭。

目前比较流行的有通过骨折的3D模型来准确评估分型，但是有学者提出3D模型并不能提高对分型的准确性以及评估疾病的进展，因此并不推荐此方法。对于骨折的影像学检查，医师不应仅追求更先进的影像学技术，而要把传统的影像学技术结合起来进行综合评估。