结合前期髋、膝关节置换日间手术的经验，遵循循证医学原则，根据GRADE 等方法（表 1～2）对证据质量进行评价分级，最终整理编辑完成此项专家共识，供广大骨科医生在临床工作中参考和应用。

患者筛选

本共识主要从四个方面对实施日间手术的关节疾病患者进行评估，包括社会评估、医疗评估、麻醉评估和外科评估，筛选标准详见表3。

麻醉评估

充分的术前麻醉评估是保障日间手术患者安全的重要措施。因日间手术患者手术当天入院，和麻醉医生接触时间短，建议成立专门的麻醉评估门诊（强烈推荐，证据质量分级：中）

术前门诊麻醉评估应结合患者病史、体格检查、辅助检查等，重点评估重要脏器功能、气道分级、焦虑分级以及影响患者术后快速恢复的相关指标，包括心血管系统疾病、呼吸系统疾病、血液系统疾病、肥胖程度、过敏体质、恶心、发热、困难气道等。麻醉医生应详细记录评估结果并制定麻醉方案，提示并协助患者完善遗漏或缺失的辅助检查。手术当天麻醉医生应参考门诊麻醉评估结果对日间手术患者再次麻醉评估（强烈推荐，证据质量分级：中）

手术评估

 对于简单初次髋、膝关节置换日间手术，手术假体和入路的选择与常规治疗并没有显著区别。推荐手术医生选择自己更为熟练的手术入路、假体及工具。

围术期管理

饮食管理

髋、膝关节置换日间手术须严格管理饮食，以防术中胃内容物反流误吸。无胃肠动力障碍患者，除高脂油炸类食品需要术前8h禁食外，禁食时间为术前6h，禁饮时间为术前2h。

术前摄取碳水化合物饮料可以降低患者饥饿感、降低胰岛素抵抗、减少患者术后恶心呕吐的发生，促进患者康复，进而缩短住院时间并使患者按时出院。因此，若患者无糖尿病史，在手术医生与麻醉医生充分沟通的前提下推荐术前2 h饮用400 ml含12.5%碳水化合物、含电解质的功能性饮料（强推荐，证据质量分级：中）。

术后饮食的管理同样重要，术后2h患者若无恶心呕吐，一次饮水量达到 100ml未出现呛咳，可给予流质食物。待胃肠道功能进一步恢复后，可依次给予半流质饮食、软食，然后逐渐恢复高蛋白、高维生素、低盐低脂饮食。

麻醉管理

麻醉方式的选择应综合考虑患者和手术两方面因素。髋、膝关节置换日间手术常用的麻醉方式有：（1）椎管内麻醉：在髋、膝关节置换日间手术中采用椎管内麻醉存在一定顾虑，需掌握好药物种类及药量。

（2）区域神经阻滞：区域神经阻滞作为一种复合麻醉方式，也是多模式镇痛的一个重要环节，建议具备条件的团队尽可能采用（强推荐，证据质量分级：高）。

（3）全身麻醉：把控输注技术、麻醉深度以及肌松监测在全身麻醉管理中的合理应用，有利于术后快速苏醒。与气管插管相比，喉罩的气道刺激轻微，可在不使用肌松药的情况下顺利置入，能减少麻醉药用量，有利于患者术后苏醒和肌力恢复，特别适用于日间手术麻醉。但需注意，喉罩不能完全隔离气道和食管，需注意防范误吸。

联合使用两种或两种以上的麻醉方法可提高患者舒适性，减少术中及术后的并发症。本共识建议采用喉罩行全身麻醉，并联合区域神经阻滞；对于膝关节置换，由于超声引导下收肌管阻滞比股神经阻滞位点更远，有助于保留股四头肌运动功能，常优先选择联合单次收肌管阻滞来消除疼痛但保持下肢运动功能以便于同日出院。在髋关节置换术中，选择各种神经阻滞并不能获得更优的麻醉镇痛效果，也不能降低阿片类药的消耗，可以不采取复合麻醉。

微创手术操作

日间手术并无特殊的入路选择要求，手术医生应根据自身的习惯和患者具体情况选择合适的手术入路（弱推荐，证据质量分级：低），将微创理念贯穿于手术全程。

机器人辅助操作

目前针对机器人辅助下的日间髋、膝关节置换手术已有越来越多的报道[43]。但使用机器人可能存在手术时间延长，感染风险增高的可能性，而且截稿为止，国内尚未见报道在日间手术中的应用。因此，是否选取机器人辅助，还需术者根据团队熟悉程度等实际情况选择。

疼痛管理

1.术前预防性镇痛：患者术前除疼痛外，常伴有紧张、焦虑情绪以及对手术未知的担忧等。因此，预防性镇痛及患者教育对于术后镇痛及康复至关重要。

处置建议：（1）非药物治疗：疼痛宣教消除患者紧张、恐惧心理；（2）药物治疗：推荐术前 2 h 口服COX-2抑制剂进行超前镇痛，可以有效抑制痛觉超敏，提高痛阈，控制疼痛；对于伴有焦虑或失眠患者，推荐使用苯二氮类药物或5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂，改善患者焦虑情绪和睡眠质量有利于提高疼痛控制效果。

2.术中多模式镇痛：术中镇痛是疼痛管理的重要组成部分。术中除麻醉镇痛外，关节腔周围注射浸润镇痛（俗称“鸡尾酒镇痛”）也是预防术后疼痛的重要环节。本共识推荐“鸡尾酒”局麻药配伍方案首选罗哌卡因、肾上腺素、糖皮质激素（可选择地塞米松、曲安奈德等，具有强效的抗炎功能，减轻术后炎症反应缓解疼痛，但可能损伤韧带）。

注射部位推荐：a.髋关节置换术为前方及后方关节囊、髋臼周围软组织、外旋肌群、臀大肌和臀中肌；b.膝关节置换术为膝关节后方关节囊、髌上囊、股四头肌、内外侧副韧带起止附着点、脂肪垫、髌腱、后交叉韧带胫骨附着处（若有）、前交叉韧带股骨附着处（若有）。

3.术后镇痛：术后疼痛是导致患者延迟出院的主要因素，并且严重影响术后的功能锻炼。因此，有效的疼痛管理是促进患者尽早康复的重要措施。

处置建议：（1）物理镇痛，如术后患者安返病房后即可冰敷，每次持续 15～20 min，一般在下地活动、功能锻炼后进行。同时抬高患肢也能减轻关节肿胀；（2）镇痛药物的联合应用，以 NSAIDs 类药物为主，联合使用弱阿片类药物或曲马多；（3）镇痛方式的联合应用，如超声引导下外周神经阻滞、注射输液、口服药物及局部贴剂等方式联合；（4）使用苯二氮卓类催眠药保障患者睡眠质量，可提高疼痛控制效果；（5）不推荐使用静脉或硬膜外自控镇痛泵（强推荐，证据质量分级：中）。

4.出院后镇痛：出院后主要以口服镇痛药物为主，主要选择包括 NSAIDs 类药物（强推荐，证据质量分级：中）或弱阿片类药物（弱推荐，证据质量分级：中）。局部也可使用NSAIDs类药物贴剂或阿片类药物贴剂（弱推荐，证据质量分级：中）。

血液管理

1.术前血液管理：在进行日间手术前，若患者血红蛋白低于100 g/L，应积极纠正贫血，提高患者对手术的耐受。包括：（1）治疗慢性出血性原发疾病；（2）停用引起出血或影响造血的药物；（3）营养指导与均衡膳食，促进造血原料的吸收和利用；（4）应用铁剂和重组人红细胞生成素。

2.术中血液管理：关节置换日间手术患者住院时间短，对术中血液管理要求更高，术中血液管理需要实现如下

原则：（1）优化手术操作技术；（2）合理应用止血带；（3）抗纤溶药的应用：氨甲环酸通过抑制纤溶酶原激活，从而发挥止血作用；（4）控制性降压：将平均动脉压降低至 50～65 mmHg，或将动脉收缩压控制在其基础值30%以内（强推荐，证据质量分级：高）但对于有严重的血管疾病者、心肌缺血等心脏病、高血压病、脑供血不足及肝肾功能障碍等酸碱平衡失调的低血容量、休克以及严重的贫血患者，需要慎重甚至不能使用控制性降压；（5）术中输血：输血存在相关副反应，包括过敏反应、输血相关的肺损伤、免疫反应等，同时输血可增加感染风险。因此，关节置换术应尽可能避免和减少不必要的输血，单侧初次关节置换日间手术一般不需要输血（强推荐，证据质量分级：高）。

3.术后血液管理：髋、膝关节置换日间手术住院时间短，无法在住院期间观察失血情况，应对患者进行充分的围手术期教育，并采取以下措施：（1）术后及时复查血常规；（2）密切观察伤口有无渗血，并注意全身其他部位有无出血迹象；（3）必要时使用药物预防消化道应激性溃疡出血；（4）合理使用引流。

感染预防

建议：（1）术前综合评估患者的基础疾病，并加以控制达到手术标准。（2）手术前患者肢体皮肤清洗（弱推荐，证据质量分级：低）；（3）术前30 min完成预防性静脉滴注抗菌药物（如头孢唑啉钠，1 g 静滴），若手术时间超过3 h，需要追加一次抗生素。此外，如肢体手术使用止血带，要求抗菌药物至少在止血带充气前 10 min 输完；（4）严格控制异体输血、自体血回输；（5）减少手术间人员出入走动，控制手术参观人数（强推荐，证据质量分级：中）；（6）手术室温度调至 19～21℃摄氏度（弱推荐，证据质量分级：低）；（7）切口关闭前稀释碘伏溶液浸泡伤口（强推荐，证据质量分级：中）；（8）提醒出院后患者：一旦出现感冒、扁桃体炎、牙龈炎、鼻窦炎、皮肤感染等任何部位感染或接受有创操作时，应积极联系医生，合理预防性使用抗菌药物。（9）PMID：33257290 一项Meta分析（证据级别：Ⅲ）提示：关闭切口前关节内预防性局部应用万古霉素0.5～1 g能够有效降低假体周围感染率（降低67%），但考虑到抗菌药物使用强度、DDD值等医疗考核指标，建议手术医生根据当地医疗政策进行抉择。

静脉血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）性疾病预防

1.基础预防：建议：（1）患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及控制血脂等；（2）常规进行VTE 预防知识宣教；（3）规范使用止血带；（4）手术操作尽量轻柔、精细，减少静脉内膜损伤；（5）术中和术后适度补液，多饮水，降低血液粘稠度。

2.物理预防：建议：（1）应用足底静脉泵、间歇充气加压装置（弱推荐，证据质量分级：低）及梯度压力弹力袜至术后 3～6 月（强烈推荐，证据质量分级：高）等；（2）术后抬高患肢，防止血液回流障碍；（3）鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、术后6 h既可以下床活动。但应注意下列患者不能或者谨慎使用物理预防措施：充血性心力衰竭、肺水肿或下肢严重水肿；下肢已有DVT 形成、肺栓塞发生 或血栓（性）静脉炎；间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜不适用于下肢局部异常；下肢血管严重动脉硬化或狭窄、其他缺血性血管病及下肢严重畸形等（强推荐，证据质量分级：高）。

3.药物预防：大部分术前30 min静脉应用15～20 mg/kg或总量1 g的氨甲环酸的患者术后6～8 h内伤口出血趋于停止，应于术后12 h内开始应用抗凝血药物，若个别患者术后仍有明显出血，可延后至术后，建议不超过24 h（骨科大手术DVT高发时间段）应用抗凝血药。抗凝血药预防持续时间可根据患者的风险程度、下床时间及肢体功能而定，一般预防时间为10～14d，VTE 风险高的患者可延长至28～35d 。在应用抗凝药时，应根据抗凝药物说明书及时调整药物剂量或停用。

止血带使用

推荐：（1）不使用止血带时，联合控制性降压和应用氨甲环酸减少术中出血；（2）使用自动测压的个性化止血带（强烈推荐，证据质量分级：中），单次使用时间不超过90 min；（3）使用特殊设计止血袖带，降低袖带下压力梯度；（4）使用皮肤保护衬垫。

切口管理

1.切口闭合期的感染预防：关节置换术伤口闭合之前用稀释碘伏浸泡伤口，降低术后感染发生率。推荐（1）切口关闭前纱布填塞伤口，用稀释碘伏溶液（1%碘伏与0.9%生理盐水1∶2稀释）浸泡伤口3 min；（2）1000ml生理盐水脉冲冲洗伤口，可有效去除骨水泥和组织碎屑及细菌；（3）皮肤缝合前用1%的碘伏溶液擦拭皮肤。

2.切口闭合方案：正确选择切口的缝合技术和缝合材料对于切口的良好愈合至关重要：（1）髋关节囊和外旋肌群，建议采用不可吸收的聚酯线或1号可吸收缝线“8”字缝合重建；（2）深筋膜层，建议采用1号可吸收线“8”字缝合，或者压制成型的倒刺线连续缝合，尤其是具有三氯生抗菌涂层的免打结缝线，能够显著提升缝合速度，减少切口暴露时间，降低感染率（强烈推荐，证据质量分级：中）；（3）皮下浅筋膜采用0号和2-0号可吸收线单纯间断缝合或免打结线连续缝合（弱推荐，证据质量分级：低）；（4）皮肤层：在皮下层良好缝合的基础上，选择可吸收缝线或含三氯生抗菌涂层免打结缝线连续水平褥式内翻皮内缝合可快速整齐闭合皮肤切口，有条件可加用新型带网片的皮肤胶加固皮肤层次的缝合，无需换药和提供额外的张力支撑。（弱推荐，证据质量分级：低）。此外，闭合切口前去除切口边缘多余脂肪组织有利于伤口愈合和减少渗液。

3.引流方案：初次简单的髋、膝关节置换是否放置引流尚无共识，笔者一般不放置引流管。若渗血较多，可使用12#硬质引流管（闭式或者普通引流均可），以保持引流管通畅。术后夹闭引流管4h，24h内视引流量拔出引流管（引流基本停止，不超过50 ml/24 h）。

睡眠管理推荐：（1）加强沟通，改善环境，提高患者的安全感；（2）术前预防性镇痛；（3）术前及术后睡前半小时服用苯二氮卓类催眠药（如艾司唑仑 1 mg，地西泮5 mg）；（4）习惯性失眠或伴明显焦虑者可加用5羟色胺再摄取抑制剂类药物。

术后恶心呕吐预防推荐：（1）对术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）高风险的病人根据美国麻醉学会的指南进行筛查；（2）避免术前长时间禁食，术前 2 h 前饮用 400 ml 含 12.5%碳水化合物的饮料；（3）减少麻醉药物剂量；（4）预防性使用止吐药或者质子泵抑制剂（医保政策允许条件下）等护胃药，必要时可多种止吐药联合使用；（5）术后苏醒后咀嚼口香糖，促进胃肠道功能恢复；（6）慎用自控镇痛泵。

调整为住院常规手术髋、膝关节置换日间手术是在保障患者安全和疗效的基础上实施，若在实施日间手术的过程中，任何一个环节出现异常或患者拒绝出院，应及时调整为住院常规手术流程。

运动疗法关节运动疗法包括术前和术后两部分。建议：（1）强调并指导门诊初筛的日间手术患者术前2周开始进行肢体非负重预康复锻炼，如直腿抬高、踝泵运动、屈膝屈髋运动等（强烈推荐，证据质量分级：中）；（2）术后患者清醒后即可行踝泵、屈膝滑移、股四头肌等长收缩、直腿抬高等康复锻炼（强烈推荐，证据质量分级：中）；（3）术后患者生命体征平稳，无恶心呕吐、头晕等不良反应后即可在管床医生帮助下使用助行器或拐杖下地行走（强烈推荐，证据质量分级：中）；（4）为出院后患者制定个性化康复方案，及时评估患者关节功能并调整康复方案（强烈推荐，证据质量分级：高）。

（十六）出院标准髋、膝关节置换日间手术患者出院应严格遵循出院标准，不合格的出院会增加术后并发症发生风险以及非计划再入院率，出院标准见表4。

全文如下