内侧和外侧半月板是新月形的纤维软骨结构，可以稳定膝盖并分散轴向负荷。每个半月板由前角和后角组成，并通过一个前半月板根和一个后半月板根连接到胫骨平台。有时，半月板股骨韧带（图1）在关节稳定性方面发挥作用，无论是后交叉韧带 (PCL) 前面的汉弗莱韧带（Humphrey），还是 PCL 后面的里斯伯格韧带（Wrisberg）。
图 1：半月板（右膝）的解剖结构。半月板股骨韧带的解剖（黄色箭头）。ACL：前交叉韧带。PCL：后交叉韧带。
内侧半月板通过半月板关节囊韧带和半月板胫骨韧带与关节囊紧密相连（图2）。这些结构在外侧半月板中也存在，但由于腘肌腱的附着，它们往往是不连续的。它们可能非常薄，因此随着新的3T MR设备的出现，它们的可视化率有所提高。
图 2：内侧半月板后角的解剖结构，包括半月板关节囊韧带（上）和半月板胫骨韧带（下）。
半月板中的胶原纤维分为两个不同方向：环形和径向。每个半月板的外围三分之一相对血管丰富，被称为“红区”。半月板的中心部分被认为是无血管的，被称为“白区”（图3）。限于红区的半月板损伤可能会自行愈合，而更靠中心的半月板损伤则不会愈合。
图3：半月板的微血管化； “red zone”.红区及“white zone”白区
描述半月板撕裂的术语根据膝关节外科医生和放射科医师的解读偏好而有所不同。2019年，国际关节镜、膝关节外科和骨科运动医学会(（ISAKOS）提出了基于MRI的半月板撕裂分类系统（图4）。
近年来，由于MRI设备升级换代，能够检测到越来越多类型的半月板撕裂。尽管关节镜检查是诊断半月板损伤的金标准，但凭借目前的知识，放射科医师可以揭示一些外科医生通过关节镜难以轻易到达的半月板损伤类型。
病例图示
我们将介绍不同类型的半月板撕裂及其分类，特别关注关节镜盲区和骨科医师不容错过的细微病变。
1、半月板后角和体部撕裂
水平撕裂：它们是最常见的半月板撕裂，倾向于发生在内侧半月板的体部或后角。在40岁以上的人群中，无相关膝部损伤的退行性基础上更为常见。
图 5: 一名43岁男性，有急性膝痛病史。右膝3T MRI：(A)冠状位T2加权脂肪抑制序列和(B)及(C)矢状位PD脂肪抑制序列显示内侧半月板体部和后角高T2信号，与水平撕裂相符（箭头所示）。半月板体部向内侧副韧带位移（半月板挤压）。股骨内侧髁可见骨髓水肿（星号)。
垂直撕裂：这些通常发生在半月板的体部。当它们影响到内侧半月板的后角时，可能适用Ramp损伤的分类。
图 6：一名30岁男性，有膝关节疼痛。右膝3T MRI：(A) 冠状位抑脂T2WI序列和 (B) 冠状位T1WI显示内侧半月板主体部见高T2线性信号，延伸至半月板胫骨表面（箭头所示）。
放射状撕裂：它们发生在无血管的“白区”，因此不太可能愈合，因此较少修复。与水平撕裂不同，放射状撕裂通常是外伤性的，并且与半月板表面垂直。
图 7：一名82岁女性，有急性膝关节疼痛。右膝3T MRI：(A) 轴位PD FS序列, (B) 矢状位PD FS和 (C) & (D) 冠状位T2 FS 序列显示内侧半月板体部有完整的放射状撕裂（箭头所示）。
斜放射状撕裂：也称为“鹦鹉嘴”撕裂（ “parrot beak” ），发生在放射状撕裂曲折成纵向方向时。
图 8：女，31岁，有跌倒并扭伤膝盖的病史。右膝3T MRI：(A) 轴位PD FS和 (B) & (C) 冠状位T2 FS 显示斜放射状撕裂，也称为鹦鹉嘴撕裂（箭头所示）。(D) 同一患者的膝关节CT VR图在ACL胫骨附着点有一个伴随的撕脱性骨折。MRI图像显示与此损伤相关的骨髓水肿（星号），伴明显的关节积液。
桶柄状撕裂：它们是纵向撕裂位移或翻折后的结果。位移碎片最常见的位置是髁间切迹。
图 9：男，21岁，有两周前有外伤性膝外翻病史。右膝3T MRI：(A) 轴位PD FS和 (B) & (C) 矢状位PD FS显示有中央位移的纵向撕裂（箭）和一个完整的ACL撕裂，ACL位于胫骨棘上（箭头）。PCL用星号标记。在图像C中，存在“双后交叉韧带”征象，位移的撕裂碎片位于PCL之下。
水平瓣撕裂：水平撕裂可能会使整个半月板体部向关节囊挤压，如图5所示，但有时只有一个瓣位移，进入半月板胫骨隐窝（meniscotibial recess）处，造成所谓的水平瓣撕裂。半月板胫骨隐窝处是一个关节镜盲区，因此，若MRI没有正确指导，骨外科医生可能会错过。
图 10：女，55岁，右膝内侧区域疼痛。右膝3T MRI：(A) 冠状位T1 FS和 (B) 冠状位T2 FS。内侧半月板体部胫骨面有一个撕裂（箭头），一个瓣已经翻转并进入了半月板胫骨（冠状）隐窝处。这是一个潜在的关节镜盲区，因此术前报告对手术规划至关重要。半月板胫骨隐窝处也有一个邻近的液性T2高信号，与关节积液相符。
复杂撕裂：在某些情况下，上述撕裂类型中的一个或多个可能同时出现在同一患者身上。
图 11：男，38岁，复杂撕裂，膝关节疼痛，查体结果呈内侧半月板损伤。左膝 3T MRI：(A) Ax PD FS、(B) 和 (C) Cor T2WIFS 和 (D) Sag PD FS 显示复杂的撕裂，始于内侧半月板前部的放射状撕裂（箭） ，延续为水平撕裂（箭头），并以垂直撕裂结束，其中碎片（星形）移向髁间切迹，类似于“桶状”。
2、半月板关节囊交界区分离（Meniscocapsular separation）
半月板关节囊交界区分离：是半月板关节囊结合部的损伤，导致半月板与关节囊完全分离。它是半月板撕裂鉴别诊断之一，识别它很重要，因为半月板关节囊分离需要外科手术方法治疗，不同于“红区”内的半月板撕裂，后者可能接受保守治疗。
图 12：男，26岁；滑雪外伤后膝关节疼痛。右膝3T MRI：(A)冠状位T2 FS和(B)轴位T2 FS显示内外侧均损伤，内侧和外侧半月板均有半月板关节囊分离。碎片移位到膝部中央区域（箭所示）。还有严重的关节积液。
3、内侧半月板后角：Ramp损伤Ramp损伤：被定义为内侧半月板后角内的纵向垂直撕裂，和/或半月板关节囊或半月板胫骨韧带及其各自附着点的损伤。最初由Strobel在1988年描述，近年来Thaunat等人（2016年）和Greif等人（2020年）提出了更新的分类。
- PHMM: 内侧半月板后角 (Posterior Horn of the Medial Meniscus)
- MCL: 半月板关节囊韧带 (Meniscocapsular Ligament)
- MTL: 半月板胫骨韧带 (Meniscotibial Ligament)
- MRI图像特点中的箭头代表了撕裂或异常信号的位置。
重要提示：类型3、4和5的损伤用感叹号（!）标记，因为它们可能在关节镜下难以发现，术前MRI诊断很重要。类型5的Ramp损伤修复起来可能比较困难，需要复杂和长时间的手术过程。
Ramp损伤通常发生在伴有前交叉韧带（ACL）撕裂的旋转性损伤中。报告ACL撕裂后，应始终重新检查内侧半月板的后角。
图 14：一名39岁女性在外伤后膝痛。矢状位PD和矢状位GRE显示内侧半月板后角的半月板关节囊韧带中有一条细长线状的高T2信号，与此位置的垂直垂直撕裂一致（箭）。半月板本身和半月板胫骨韧带完好。这是Greif和Thaunat类型1的Ramp损伤。
图 15：女，37岁，左膝疼痛2个月。矢状位PD FS和矢状位GRE。内侧半月板后角有一条垂直的液体信号线（箭），达到上关节面，但没有达到胫骨方面的半月板。这是一个部分的纵向垂直撕裂。半月板关节囊和半月板胫骨韧带没有受到影响。这与Greif和Thaunat Ramp2损伤一致。
图 16：男，23岁，负重膝关节扭伤后右膝疼痛，出现Ramp损伤类型3A、ACL撕裂和外侧半月板根部撕裂。右膝3T MRI：矢状位PD显示内侧半月板后角有一处下方部分的纵向垂直撕裂（箭），与Thaunat类型3和Greif类型3A半月板Ramp损伤一致。矢状位PD显示ACL近端撕裂（箭头）。冠状位T2WI FS显示外侧半月板的根部撕裂（双箭头）。外侧半月板的后角和体部向冠状凹陷处发生侧向移位。根部碎片已翻转至前方，并位于髁间切迹（星号）。局部可见骨髓水肿。轴位PD FS显示外侧半月板的根部撕裂，碎片已翻转至前方。
图 17：男，16岁，出现Ramp损伤类型3B和桶柄状撕裂。左膝3T MRI：矢状位PD FS显示内侧半月板后角的半月板胫骨韧带有高T2信号（箭），与Thaunat类型3和Greif类型3B Ramp损伤一致。冠状位T2WI FS和轴位PD FS显示外侧半月板有一个纵向垂直撕裂，碎片位移到髁间切迹（星号），也称为桶柄状撕裂。保持在原位的外侧部分呈现出改变的形状，呈截断型形态。还有大量关节积液。
图 18：44岁，男性，左膝疼痛，出现Ramp损伤类型4A和半月板根部撕裂。左膝3T MRI (A) 矢状位PD FS，(B) 矢状位PD FS 和 (C) 冠状位T2WI FS。内侧半月板后角的“红区”有一条线性高T2信号（箭），达到上部和前部关节表面。这与Thaunat和Greif类型4A的半月板Ramp损伤一致。在图像B中，我们看到一个伴随的ACL撕裂（箭头）。在图像C中，可见内侧半月板后根部的高T2信号，与根部撕裂一致（双箭头）。(D)：左膝关节镜，后内侧入路。内侧半月板的后根部已撕脱（星号）。
图 19：16岁，男性，左膝关节疼痛和不稳定，出现Ramp损伤类型4A。左膝1.5T MRI (A), (B) & (C)：(A) 矢状位PD，(B) 矢状位GRE 和 (C) 矢状位T2。内侧半月板后角的“红区”有一条线性高T2信号（箭），达到上部和前部关节表面。半月板关节囊和半月板胫骨韧带完好（箭头）。这与Thaunat类型4和Greif类型4A的半月板Ramp损伤一致。在图像C中，观察到伴随的ACL撕裂（星号）。(D)：术后1年的3T MRI，矢状位PD FS，（半月板缝合）。半月板呈波浪形，一些作者将其描述为半月板撕裂的间接征象，但在最初Ramp损伤发生的位置没有新撕裂的直接征象。
图 20：一名66岁女性，膝内侧区域疼痛，出现Ramp损伤类型4A。上排：右膝1.5T MRI。(A) 矢状位PD 和 (B) 冠状位T2wi FS。内侧半月板后角的“红区”有一条线性高T2信号（箭），达到上部和前部关节表面。半月板关节囊和半月板胫骨韧带完好。这与Thaunat类型4和Greif类型4A的半月板Ramp损伤一致。还有内侧股骨髁的软骨和骨皮质缺损（箭头），以及相邻骨髓的高T2信号（星号），与伴随的骨软骨损伤和骨髓水肿一致。下排：3个月后随访3T MRI。(C) 矢状位PD FS 和 (D) 冠状位T2wi FS。Ramp损伤仍然存在（箭头）。由于更高的磁场强度，半月板关节囊和半月板胫骨韧带的连续性更容易被识别。骨髓水肿几乎消退（星号）。
图 21：一名10岁女性在外伤后膝痛，出现Ramp损伤类型4B。左膝3T MRI：(A) 矢状GRE图像显示内侧半月板后角的半月板关节囊韧带和半月板胫骨韧带断裂。这与Thaunat类型4和Greif类型4B的Ramp损伤一致。(B) 矢状GRE显示内侧股骨髁后部的骨软骨损伤。还有明显的关节积液。
4、外侧半月板后角Wrisberg撕裂：Wrisberg韧带附着到外侧半月板后角，大约在PCL外侧14mm处，Wrisberg韧带与外侧半月板后角之间的裂缝延伸超过这个范围，高度怀疑有撕裂。这就是我们所说的“Wrisberg撕裂”，该位置是一个潜在的关节镜盲点。
Wrisberg撕裂通常发生在旋转性损伤的情况下，所以几乎总是与前交叉韧带（ACL）撕裂相关。
图 22：一名38岁男性在踢足球时受伤后膝痛，出现Wrisberg撕裂和ACL撕裂。右膝3T MRI：(A) 矢状位PD和 (B) 矢状位GRE显示外侧半月板后角下方有一高信号区域，与半月板撕裂一致（箭）。(C) 矢状位PD确认了后方的半月板股骨韧带（箭头）的存在，它在撕裂处插入外侧半月板。(D) 矢状位PD显示与之相关的ACL损伤（星号）。
图 23：一名22岁男性出现Wrisberg撕裂和ACL撕裂。左膝3T MRI：(A) 矢状位PD显示外侧半月板后角下方有一高信号区域，与半月板撕裂一致（箭）。(B) 矢状位PD确认了后方的半月板股骨韧带（箭头）的存在，它在撕裂处插入外侧半月板，并显示了与之相关的ACL损伤（星号）。这就是所谓的“Wrisberg撕裂”。
外侧半月板后角的半月板关节囊损伤由于腘肌腱的插入形成了腘肌凹陷，外侧半月板的半月板胶囊结合部的评估比内侧半月板更为困难，半月板胶囊和半月板胫骨韧带在某些点可能是不连续的。然而，外侧半月板后角的半月板胶囊分离损伤也可能发生，同样在旋转性损伤的情境中与ACL撕裂相关。检查腘肌裂孔的距离和间接征象，如骨髓水肿，是很重要的。
图 24：外侧半月板后角的半月板关节囊损伤。(A) 一名年轻男性的3T MRI矢状位PD FS图像，显示有ACL撕裂和股骨及胫骨相关的骨髓水肿。他的外侧半月板后角保持形态及信号异常。由于腘肌裂孔，半月板胫骨韧带是不连续的，但这并不对应于真正的撕裂。边缘规则，并且没有其他间接征象表明这个位置有撕裂。(B) 另一患者的3T MRI矢状位PD FS图像。在这个例子中，半月板胫骨韧带有中断，但边缘不规则。这与外侧半月板后角半月板关节囊损伤情境中半月板胫骨韧带的真实撕裂相符。
5、前角撕裂传统上认为，半月板的前角对膝关节稳定性几乎没有影响。然而，近年来的研究证明它们可能比之前认为的扮演着更重要的角色。前角撕裂很少见，并且难以通过关节镜诊断，但它们通常与半月板旁囊肿有关，因此MRI在其诊断中发挥着重要作用。
图 25：一名65岁女性的半月板前角撕裂。左膝3T MRI：(A)矢状位PD和(B)轴位PD FS显示外侧半月板前角有线性高信号，与该位置的撕裂一致（箭）。旁边有一个半月板旁囊肿（星号）。
6、半月板根部撕裂半月板根部撕裂是指距离半月板后根部胫骨附着点10mm以内发生的放射状撕裂。它们经常与明显的半月板体部周缘性移位相关（半脱位），这反过来又可能导致快速进展的关节软骨损伤或软骨下应力骨折。近年来，像LaPrade等外科医生和放射科医师试图为半月板根部撕裂建立一个新的分类，但这一领域仍需要进一步研究。
图 26：一名17岁男性在运动外伤后的内侧半月板根部撕裂。右膝3T MRI和关节镜图像。(A)冠状位T2 FS图像显示距离内侧半月板后根部胫骨附着点10mm处有一个撕裂，碎片间有4mm的分离（双箭头）。胫骨平台有明显的骨髓水肿。(B)：关节镜下的后半月板根部撕裂。(C)：外侧半月板体部的线性高T2信号，与该位置的水平撕裂一致（箭）。(D)：外侧半月板的水平撕裂的关节镜图像。
图 27：一名年轻男性在膝内侧部疼痛，出现复杂的半月板根部撕裂和相关的ACL撕裂。右膝3T MRI：(A) & (D)冠状位T2 FS，(B)矢状位PD FS和(C)轴位PD FS。外侧半月板根部有一个复杂的撕裂（箭）。它继续贯穿外侧半月板体部，呈水平和垂直撕裂（箭头），D图局部撕裂的半月板瓣可见移位（型号），表明可能不稳定。这个病例不符合LaPrade分类的任何一个类别，因为半月板的体部、后角和后根部都有多处撕裂。
图 28：一名56岁女性在膝痛的情况下，内侧半月板根部撕裂。右膝3T MRI：(A)轴位PD FS，(B)冠状位T2FS和(C)矢状位PD FS显示距离内侧半月板后角胫骨附着点8mm处有一个根部撕裂（双箭头）。在矢状面我们可以看到一张图像中缺少半月板纤维，也被称为“鬼影半月板”征象（箭） “ghost meniscus” sign。关节腔内有大量积液。
图 29：内侧半月板根部撕裂。左膝3T MRI：(A)冠状位T2 FS和(B)矢状位PD FS显示距离内侧半月板后根部胫骨附着点4mm处有一个根部撕裂（双箭头）。碎片间隙的宽度为3mm。我们还可以看到两个半月板旁囊肿（箭）。
图 30：一名64岁男性在有慢性双侧膝痛病史的情况下，双膝内侧半月板根部撕裂。(A)右膝冠状位T2 FS和(B)左膝冠状位T2 FS。两膝内侧半月板都有后根部撕裂（箭）。股骨内侧髁和两侧胫骨平台及两侧股骨髁都有软骨损伤和骨髓水肿。
结论
近年来，随着高强场的磁共振设备的出现，半月板撕裂的放射学知识得到了扩展。如今，我们有了新的分类，可以指导我们的诊断和报告。我们还可以描述一些以前很难在 MRI 中识别的病变类型。