上颈椎是指位于枕骨和C2/3节段之间的结构，上颈椎损伤约占颈椎损伤的1/3。上颈椎包括枕骨髁、寰椎、枢椎椎体和其间的韧带、椎间盘等软组织。下颈椎、胸椎和腰椎因结构类似可进行统一分类，而上颈椎各个节段结构各不相同，需分别进行分类。

01

枕骨髁骨折

Anderson和Montesano将枕骨髁骨折分为3型，Saternus将其分为6型。作者推荐以下的分类方法，将枕骨髁骨折分为4型)：

• Ⅰ型(图1a)该型骨折实际上是颅底骨折，骨折线由顶骨经一侧枕骨髁止于枕骨大孔，该型骨折属于稳定骨折。
• Ⅱ型(图1b)该型骨折是围绕枕骨大孔的环形骨折，骨折环和双侧枕骨髁有可能移位至颅内。
• Ⅲ型(图1c)单侧枕骨课的压缩骨折，骨折是稳定的。
• Ⅳ型(图1d)枕骨课的撕脱或剪切骨折伴有分离移位。该型骨折导致同侧翼状韧带功能受损，可能伴有覆膜断裂，所以骨折存在潜在不稳定。

图1 枕骨髁骨折

02

寰枕关节脱位

寰枕关节脱位是一种少见的损伤，常由交通事故引起，大多数该类患者当场死亡。早期气管插管使一部分该类患者存活下来,但一般为四肢瘫。

# 寰枕脱位的分类Traynelis等根据脱位方向将寰枕脱位分为3型：Ⅰ型为前脱位，Ⅱ型为纵向脱位，Ⅲ型为后脱位。文献报道在上述分型基础上增加了Ⅳ型，即侧方脱位5。寰枕脱位可能伴有枕骨髁骨折或齿状突尖的骨折。

• Ⅰ型(图2)：前脱位，是最常见的类型。
• Ⅱ型：纵向脱位，不伴有前方或后方移位。
• Ⅲ型：后脱位，极为罕见。1978年Elimont和Bohlman报到了1例后方脱位合并寰椎后弓骨折图。
• Ⅳ型：侧方脱位，由Collalto和Jevtich报道。

图2 寰枕脱位Ⅰ型

寰枕脱位常见于儿童，一般为交通事故中被车撞伤。寰枕脱位一般合并寰枕韧带、覆膜和翼状韧带断裂。寰枕脱位可以伴有单侧或双侧枕骨髁撕裂骨折，由于翼状韧带受累也可以合并Ⅰ型齿状突撕脱骨折(图3)。

图3 寰枕关节脱位伴有枕骨髁骨折或者由于翼状韧带作用造成齿状突尖撕脱骨折

03

寰椎骨折

寰椎骨折占颈椎损伤的2%~13%。

骨折类型Gehweiler将寰椎骨折分为5型：

• Ⅰ型(图4 )：单纯寰椎前弓骨折。
• Ⅱ型(图5)：单纯寰椎后弓骨折。
• Ⅲ型：寰椎前弓和后弓同时骨折(也称为Jefferson骨折，图6，图7)。
• Ⅳ型：单纯寰椎侧块骨折(图8)。
• Ⅴ型：寰椎横突骨折(图9)。

图4 单纯寰椎前弓骨折

图5 单纯寰椎后弓骨折

图6 Jefferson骨折机制

图7 Jefferson骨折的常见骨折线

图8 单纯寰椎侧块骨折

图9 寰椎横突骨折

单纯寰椎前弓骨折单纯寰椎前弓骨折占颈椎损伤的1.75%，受伤机制为颈椎过伸位损伤时颈长肌的收缩导致的寰椎前弓尾侧端的水平撕裂(图4)。寰椎的环形结构是完整的。

单纯寰椎后弓骨折单纯寰椎后弓骨折占颈椎损伤的1.75%,该型骨折累及双侧后弓最脆弱的部位，一般为双侧椎动脉沟(图5)。受伤机制为颈椎过伸和轴向压缩损伤，可以合并齿状突骨折。

04

寰椎前后弓骨折（Jefferson骨折）

寰椎前后弓骨折占颈椎损伤的2%，最早由Jefferson报告。受伤机制为轴向压缩应力导致侧块向侧方移位(图6),可以合并横韧带断裂或撕脱骨折。如果横韧带断裂或撕裂，那么骨折是不稳定的。Spence报道如果开口位两侧块侧方移位之和大于6.9mm,说明横韧带已经断裂。Jefferson骨折的骨折线位于前弓和后弓，可以是单侧或双侧(图7)。

05

创伤性寰枢关节不稳定

创伤性寰枢关节不稳定占颈椎外伤的2.5%，主要分为3型：

• A型：寰枢关节前方不稳定(图10)。
• B型：寰枢关节后方不稳定(图12)。
• C型：寰枢关节旋转不稳定(图13)。

图10 寰枢关节前方不稳定：颈部后伸时衰椎复位，而颈部屈曲时，寰椎向前移位，寰齿间隙增大

图12 寰椎向后脱位

图13 寰椎向后脱位

A型：寰枢关节前方不稳定受伤机制(图10)为屈曲损伤导致的横韧带断裂或撕脱骨折，寰椎前移加大，寰齿间隙可达到5mm (图11)。如果寰椎前移进一步加大，翼状韧带将会受到牵拉。

图11 a.正常寰齿间隙 (星号)成年人为3.5mm，儿童为5mm；b.如果寰齿间隙增大，则横韧带断裂或者撕脱骨折

B型：寰枢关节后方不稳定受伤机制(图12)可能为过伸性损伤。覆膜和翼状韧带一定会断裂。

C型:寰枢关节旋转不稳定Fielding将该种损伤分为3型(第4型合并有齿状突发育不良，不属于创伤性损害)。Ⅰ型可由较小的外力引起，Ⅱ型和Ⅲ型见于暴力损伤(图13)。

• C1型寰枢关节旋转脱位不伴有寰椎前移，横韧带完整。
• C2型寰枢关节旋转脱位，寰齿间隙达到5mm。成年人的该种损伤可能合并横韧带断裂。
• C3型寰枢关节旋转脱位，衰齿间隙大于5mm。横韧带断裂或撕脱。

06

枢椎骨折

枢椎有两种典型的骨折，齿状突骨折和外伤型枢椎滑脱(Hangman骨折或绞刑骨折)。C2/3间的骨折详见下颈椎的骨折分类。

齿状突骨折Anderson和D' Alonzo将齿状突骨折分为3型（图14）：Ⅰ型：齿状突尖骨折齿状突尖的斜形骨折，受伤机制可能为剪切外力导致齿状突尖撞击枕骨大孔边缘，也见于寰枕关节脱位时的翼状韧带撕脱骨折。Ⅱ型:齿状突骨折骨折线位于齿状突基底，C2椎体上方。骨折接触面小，保守治疗容易出现骨折不愈合。骨折线也可为斜形，此时齿状突可向前或向后移位。Ⅲ型:经枢椎体的齿状突骨折骨折线位于枢椎椎体，齿状突腰部以下。Anderson和D' Alonzo报道此型骨折线位于松质骨内，容易愈合，保守治疗的不愈合率仅为7%。骨折线常进入侧方寰枢关节并导致关节面台阶。

图14 Anderson和D' Alonzo齿状突骨折分类

有时骨折线是不对称的，一侧垂直进入C2/3椎间隙，另一侧骨折线靠近后方而产生类似外伤性椎体滑脱的骨折。

创伤性枢椎滑脱创伤性枢椎滑脱占颈椎外伤的7%。创伤性枢椎滑脱可发生于任何年龄的患者，年龄最小的为5个月。该型骨折常被称为绞刑骨折,是由于此骨折首先在受绞刑的犯人尸体上发现而得名。绞刑时的绳索使犯人的颈部发生分离和过度伸展损伤，引起枢椎椎体和C2/3椎间隙破坏,导致脊髓牵拉而引起死亡。目前，创伤性枢椎滑脱受伤机制多为颈椎过伸一压缩损伤，所以一般不出现神经损伤并发症。创伤性枢椎滑脱骨折线累及双侧峡部， Effendi等I3)将其分为3型(图15)。

图15 创伤性枢椎滑脱分型

骨折线表现典型的创伤性枢椎滑脱骨折线通过峡部(Ⅰ型)，但约50%的病例骨折线通过寰枢关节(Ⅱ型)。创伤性枢椎滑脱骨折线有时是不对称的，甚至有关节的撕脱骨折(Ⅲ型) (图16)。

图16 创伤性枢椎滑脱骨折线表现

Ⅰ型稳定，不合并脱位。C2/3椎间隙是完整的，C2/3关节是稳定的。该型骨折占创伤性枢椎滑脱的65%。Ⅱ型椎体前脱位，C2/3椎间隙破坏，C2/3关节不稳定。该型骨折占创伤性枢椎滑脱的28%。Ⅲ型Ⅱ型骨折的基础上合并一侧C2/3小关节脱位。