内镜下椎间盘切除术是治疗腰椎间盘突出症(LDH)的一种常见的微创手术方法。与传统的开放式后路椎板切除术(posterior laminectomy decompression, IEDL)相比，内镜下椎间盘切除术手术创伤更小，对骨性结构破坏更小，术后恢复时间更短。作为脊柱内镜技术的代表，除了大家所熟知的椎间孔镜技术，近年来单侧双通道脊柱内镜UBE技术也逐渐开始变得流行。通常情况下，UBE在处理一些复杂的脊柱退变问题时，较单轴内镜更具有灵活性和更高的手术效率等优势。椎间盘突出向远端高度脱垂游离的情况并不少见，使用椎间孔镜和UBE处理起来均较为棘手，尤其椎间盘脱垂较远或多块髓核突出，均有可能导致内镜下椎间盘摘除不彻底而症状残留，这种特殊情况为脊柱内镜手术治疗重度脱垂游离型椎间盘带来挑战。对于腰椎间盘向远端重度脱垂游离，UBE可以选择突出侧入路或对侧入路（见下图）。

UBE治疗远端脱垂型腰椎间盘突出症的两种手术入路。红色虚线代表同侧入路，蓝色虚线代表对侧入路。（图片原创：公众号“医学手绘”，作者：张伟）内镜下选择突出侧入路的好处是手术距离病灶更近，术者更加熟悉解剖，但缺点时会破坏更多的关节突关节，导致术后腰椎疼痛和不稳，重度脱垂或多块髓核组织游离也可能视野所限，导致摘除不彻底而症状残留。对侧入路的优势在于具有更好的视野，不用过多破坏关节突关节，缺点是术者可能不熟悉相关镜下解剖和手术入路。近日，我国杭州中医院张伟团队发表研究[1]，介绍了UBE经对侧椎板下入路治疗远端脱垂型腰椎间盘突出症的手术技巧和临床结果。

UBE对侧入路手术示意图。a为观察通道与操作通道的切口选择;b为磨钻磨除棘突基底部创造手术操作空间，从而摘除对侧脱垂游离的椎间盘。

该研究回顾性分析2020年1月至2022年7月在杭州中医院接受UBE治疗的32例远端脱垂LDH患者的资料。记录手术时间及围手术期并发症，并记录疼痛视觉模拟评分(VAS)，评估腰部及四肢疼痛程度。采用Oswestry失能指数(ODI)评价腰椎功能。采用改良MacNab评分评价临床疗效。结果显示所有患者手术成功，手术时间为47~65min，平均手术时间56.09±5.11 min。男性17例，女性15例，年龄34~72岁，平均年龄56±7.89岁。术后随访12~18个月，平均14.9±2.3个月。术后腰部VAS疼痛评分和ODI与术前比较，差异均有统计学意义(p<0.05)。在最后随访时，根据修改后的Macnab标准，90.6%的病例被评为良或优。

典型病例 L2/3椎间盘左侧脱垂。术前矢状面(a)和轴向面(b) t2磁共振显示L2/3椎间盘左侧向下脱垂。x线片显示理想的初始UBE位置(c)。x线片确认工具操作到对侧(d)。术中透视片证实椎弓根下(e)和上(f)。术后矢状面(g)和轴向面(h) MR显示完全切除椎间盘，无残留髓核组织。

典型病例 L4/5椎间盘右侧脱垂。术前矢状面(a)和轴向面(b) t2磁共振成像显示L4/5椎间盘右侧向下脱垂。术后矢状面(c)和轴向面(d) MR显示椎间盘完全切除无残留。术后CT可见手术入路痕迹，同时未破坏关节突关节(e)。x射线显示理想的初始入路位置(f)。术中透视图像证实操作工具已到达对侧椎弓根下(g)和椎弓根上(h)的充分减压位置。

术中内镜图像。(a)术中右入路内窥镜图像，首先确定黄韧带的中心裂缝(b)，这里代表了椎管中心线，越过此天然黄韧带裂隙即代表了已到达椎管对侧。髓核钳摘除对侧脱垂的椎间盘髓核组织(c)。硬膜和神经根在手术后获得减压(d)。

术前t2磁共振成像显示，矢状面(a)和轴向面(b)显示L4/5椎间盘在右侧向下脱垂。x射线显示UBE观察通道和操作通道理想的初始位置(c)。术中透视图像证实操作工具可到达的对侧减压范围(d)。术后矢状面(e)和轴向面(f)磁共振图像显示，脱垂的椎间盘无残留。

术中右入路内镜图像。(a)术中右入路内窥镜图像。磨钻减压椎板下缘和棘突根部后首先确定黄韧带中心裂隙。(b)采用过顶技术，椎板下减压范围到达对侧。(c)暴露的对侧脱垂髓核组织。(d)使用工具牵开对侧走形神经根，髓核钳摘除脱垂髓核。(e)对侧走形神经根的腋下和肩部均获得减压。(f)术后伤口内放置了蓝色的引流管。

结论：UBE治疗远端脱垂型腰椎间盘突出症，采取对侧经椎板下入路可以减少手术对关节突关节的破坏，具有良好的手术视野和减压范围，初步研究认为其可以获得满意的临床疗效，是一种安全、有效的脊柱内镜手术方式。