前言：我国临床医学教材中对于皮肤软组织缝合的皮下缝合技术鲜有提及，而要实现切口的完美缝合，皮下缝合又是绝对不可缺少的部分；

目前社会上更是一再推崇美容缝合，殊不知根本没有美容缝合的概念；

和患者沟通的过程中提及美容缝合、美容缝线是为了便于沟通，这本无可厚非，但是假如在临床医学教学中一直向我们的年轻医学生、医生传输这个观念，那就万万不可取了。

一个很大的原因，就是会让我们的年轻医生在缝合这件事上，本末倒置，抓不住重点，完美缝合的实现个人认为有以下几个方面需要我们共同努力的地方：

1、把握标准、原则：没有美容缝合的标准，只有最佳缝合的标准，达到这个标准，任何科室的医生做的都是“美容缝合”。

2、掌握基本技术：体表缝合技术、皮下缝合技术的优缺点。个人建议一开始学习的时候就只学习简单的间断缝合方法，无论体表缝合还是皮下缝合，在间断缝合的实际练习过程中去体会缝合的目的和意义，会慢慢的融会贯通；

所有的连续缝合方法，都是非常简单的间断缝合技术的“偷懒”做法，有了一定基础之后会比较容易理解和上手；

2022年我们总结了间断皮下缝合技术的发展历史，希望各位老师批评指正：

3、了解手中的武器：缝针、缝线，尤其是各种缝针缝线的优缺点及其适用场景；

一开始我们记不住线材的时候，最起码要知道可吸收缝线和不可吸收缝线的区别；

其中不可吸收缝线要搞清楚单股、多股缝线的区别，比如组织反应性、线结安全性、切割损害等；而可吸收缝线最重要的就是清楚张力维持时间，也就是你想起到减张作用的维持时间，其次是组织反应性。

4、操作技巧——爱护组织，爱护组织，爱护组织：前3点是所有人看看书都可以轻松掌握的，但不是熟读所有教材的医生都是一个好的外科医生。

对于其他专业的年轻医生非常建议大家学习整形外科老师们的操作细节。

切开：一刀切透真皮层，不来回划刀切割组织；分离：麻醉技术、水分离技术的使用，减少或者不使用电刀，尤其是在真皮切开过程中；打结：皮下减张缝合线打结打紧，体表间断缝线打结轻柔，皮肤可以完美对合即可，这一点也是年轻医生最容易犯错的地方，往往会”死命“打结，生怕伤口开裂。

5、整体观念：我们科老一辈教授们时常教导我们，伤口是自己长上的，不是你缝上的；

熟悉伤口愈合的基本理论，为伤口提供最佳愈合条件，所有缝针、缝线对患者都是一种损伤，在达到治疗目的的前提下，用尽可能少的针数完成伤口闭合，减少真皮层缝线残留，尽早拆除体表缝线。

6、实例

1）面部皮肤软组织裂伤，伤及骨膜层，皮肤、肌肉裂伤不规则。5-0Vicryl精细对合肌肉、真皮深层，6-0单丝尼龙精细对合皮肤全层，7天拆线，术后一年效果。面部伤口处理不要过分强调“减张”，请注意是过分。

2）所谓急诊清创缝合与整形外科清创缝合区别

面部外伤外伤后外院清创缝合后36小时，再次拆除缝线，清创，5-0Vicryl对合肌肉、真皮深层，6-0prolene间断缝合皮肤全层，术后加压包扎，7天拆线，术后近一年效果；

整形外科之所以敢使用“小针细线”，就是因为皮下缝合做的到位，这样可以将缝合的损害降到最低。

3）皮下肿物切除

右侧臀部皮下肿物，超声提示呈囊性，无血流信号，术后病理提示表皮样囊肿；

术中处理：小切口仔细剥离肿物，尽可能保留正常脂肪组织，最大限度避免凹陷，仔细止血，4-0Vicryl set-back buried suture减张缝合+闭合死腔，5-0Vicryl散在对合创缘真皮深层，4-0prolene皮内连续缝合闭合皮肤全层；

术后7天拆线，伤口的减张缝合效果比较明显，伤口瘢痕更小的同时，也大大降低了伤口积液和裂开的风险；

皮下缝合有一个很好的作用就是闭合死腔，尤其对于体表死腔，不建议也不要通过缝合脂肪层来闭合，那可能只会导致脂肪液化坏死。

4）颈部甲状腺术后增生性瘢痕

术后一年无萎缩趋势，切除瘢痕组织，颈阔肌层上方游离，注意主要分离上方皮瓣，使术后切口位置更低，便于隐蔽。予以4-0 PDS缝合真皮深层set-back buried suture减张缝合，5-0PDS缝合创缘真皮深层，4-0prolene皮内连续缝合。

术后一个月减张缝合效果基本消失，图右上：术后3天换药；图右下：术后7天拆线前；图左下：术后一月余。

对于活动部位、瘢痕增生、瘢痕疙瘩患者的治疗，一定要注重皮下缝合的减张。

5）点到为止

了解创面愈合的基本理论，对于合适创面大胆选择不缝合、指导换药的方式；

鼻背部外伤，80%为全层皮肤缺损，无骨质外露。清创，两侧创缘适度游离缝合，大部分创面旷置，II期愈合。图右：术后1.5年随访效果。此患者任何皮瓣、植皮术后效果都不如II期愈合。

总结：

1、把握原则，掌握技术，灵活运用，伤口是长上的，不是缝上的，把缝合的损伤降到最低；

2、没有美容缝合、不美容缝合的标准，只有完美缝合、不完美缝合的标准；

3、完美瘢痕的实现，缝合是重要的影响因素，但绝不是唯一的。伤口的术后护理尤其重要，三分治疗七分护理这句话在瘢痕治疗上意义重大；

4、先定一个小目标：蜈蚣脚瘢痕决不允许出现，因为哪怕采取最基础的皮下缝合技术，这一点也是可以避免的，可以从根本上提高我国患者术后切口的恢复效果。

可惜无奈，即便是全国第一梯队的三甲医院，这个小目标的实现也是任重道远。