病历是医疗活动的记录，也是一种重要法律证据。之前写过一篇如何避免医疗纠纷？骨科医生避坑指南，说明了书写病例规范的重要性，医患纠纷常有出现，病历的作用就越重要，病历的范围和内容很多。今天我们就来学习一下怎么正确的书写病例！

概述

定义：病历，是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料，经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。

病历的重要性：1、病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；2、涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；3、可作为健康保健档案和医疗保险依据；4、可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。

病历书写的种类：1、住院期间的病历包括：住院病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。

2、门诊病历（包括急诊病历）

病历书写的基本要求

1、严肃认真、客观如实

2、系统完整、条理清楚3、语言规范、描述准确4、字迹清晰、切记涂改

完整的病历格式——住院病历

（一）一般资料

1、姓名、性别2、年龄、婚姻3、民族、职业4、籍贯、住址5、入院时间、记录日期6、病史叙述者 、可靠程度

（二）病史包括：主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经史、生育史、家族史 。（三）全身体格检查包括：头颅五官、呼吸系统、心血管系统、消化系统、泌尿生殖系统、内分泌系统与代谢、造血系统、肌肉与骨关节系统、神经系统、精神状态等。（四）影像学检查、实验室及其他检查X线、CT、MRI等，是骨伤科临床检查、诊断的重要手段。三大常规的检查，一般要求病人入院后24小时内完成。

（五）诊断依据将病史、体格检查、实验室检查及其它检查主要资料摘要综合

（六）鉴别诊断临床上，疾病千变万化，症状表现错综复杂，需排除其他疾病的可能的诊断。（七）初步诊断

（八）诊疗计划

完整病历的格式

入院记录：内容同住院病历,但重点更突出、更简要

病程记录：真实、客观的记录病人住院期间的全部病情经过

会诊记录：包括会诊医师对病人病史、体征的补充，对诊断、进一步检查及诊疗的意见

转科记录：病人住院期间出现其它科情况，经有关科室会诊同意转科后，应书写转科记录

出院记录

死亡记录

特殊记录要点——病史方面

起病 ：起病时日、缓急，有何诱因及其经过情况。

外伤史 ：1、受伤时间、原因、场所及详细经过；2、受伤时姿式、位置、身体着地或受暴力方向，有无伤口。3、交通事故，尚应了解何种车辆及其载重、车速及伤后救治经过。4、战伤,应了解当时情况及致伤武器。

症状  如：疼痛（起因、部位、程度、持续时间及影响因素等）、跛行、肿块、畸形、关节僵硬（或挛缩）、无力和功能障碍、全身表现等。

过去史如：外伤史、结核病史及其他感染性疾病史，长期接受药物治疗史（尤其是激素类药物）、药物反应、过敏、出血倾向等。

个人史如：职业、经历、劳力及工作情况等。

家族史  如：家族成员有无结核、肿瘤、血友病、痛风、先天性畸形及遗传异常情况等病史。

特殊记录要点——体格方面

视诊 

1、患肢姿式、步态，有无跛行，是否扶拐等。2、患部有无皮下静脉怒张、肿胀、瘀斑、瘢痕、色素沉着、窦道、分泌物及其性质等。3、头、颈、躯干、四肢是否对称，脊柱生理弯度有何改变，肢体有无旋转、成角，各关节有无屈曲、内收、外展、内翻、外翻等畸形。4、注意有无肿、块肌肉有无萎缩（或肥大）、震颤、肢体末端血运情况。

触诊 1、检查压痛部位、程度、范围。2、患部有无异常活动或异常感觉，如骨摩擦感、捻发感、肌腱弹跳等。（新鲜骨折不故意做此检查），肌肉张力如何。3、有无肿块，其大小、硬度、移动度、波动感、界限、局部皮肤温度等，骨突点的标志是否正常。

叩诊　：有无纵轴叩击痛（传导痛）。

听诊 ：关节活动时有无异常响声、骨传导音异常。

特殊记录要点——专科特殊检查

测量

1、测量肢体长度 如：上肢长度、下肢长度

2、测量肢体周径 A：选择肌肉萎缩或肿胀明显之平面;B：测量健侧对称部位的周径，分别记录，以资对比；C：肢体轴线测量①肘外翻：上肢伸直、前臂外旋后，测量前侧上臂中线与前臂中线在肘部所形成向桡侧偏斜的角度。②肘内翻：上肢伸直，前臂外旋后，测量肘部向尺侧偏斜的角度。③膝内翻：下肢直立时，两踝并拢，测量两膝间距离。④膝外翻：下肢直立时，两膝并拢，测量两侧胫骨内踝间距离。

D：关节活动度测量  观测（目测或测量角器测量） ，并记录被检关节向各个方向的主动与被动运动的范围与程度。每个关节从中立位到各方向运动所达之角度，并与健侧对比，同时记录。如关节在非功能位时，则应测量在该位置的活动幅度。

神经系统检查排查周围神经损伤

各关节特殊检查

（1）颈部检查  例如：颈椎活动的检查、分离试验、颈椎间孔挤压试验、臂丛神经牵拉试验。

（2）腰背部检查  1、直腿抬高试验（ Lasegue 征）：（患者仰卧，两下肢伸直，检查者一手扶压髌前，以保持膝关节于伸直位，另一手握住踝部将患肢逐渐抬高，在未达  70°以前引起腰部及坐骨神经径路疼痛者为阳性 【检查坐骨神经痛】 。记录引起疼痛时的角度。）

2、拾物试验（患者拾取地上物件时，仅屈膝、屈髋，而腰挺直不能弯曲者为阳性【检查脊柱有无弯曲运动障碍】）、

3、仰卧挺腹试验、背伸试验

（3）肩关节检查  1、搭肩试验（Dugas征：患者手摸到对侧的肩部时，而肘关节不能贴于胸前壁者为阳性，常见于肩关节脱位。）、

2、肱二头肌抗阻力试验、疼痛弧试验、岗上肌腱断裂试验等。

（4）肘关节检查  1、腕伸肌紧张试验（Mill征：肘关节伸直，前臂旋前位，将腕关节掌屈，引起肱骨外上髁处疼痛者为阳性。见于肱骨外上髁炎。）、

2、肘后三角与Hueter线（肘关节伸直时，正常者肱骨内、外上踝及尺骨鹰嘴突三骨点在一直线上【Hueter 线】。当肘关节完全屈曲时，三个骨突形成一等腰三角形。如肘关节后脱位，则三点关系改变；但肱骨踝上骨折时，则三者关系不变）

3、叩诊试验等。

（5）腕和手部  例如：握拳试验、腕三角软骨挤压试验、舟状骨叩击试验、指浅屈肌试验、指深屈肌试验等。

（6）骨盆检查1、骨盆挤压分离试验：患者仰卧，检查时将两手按压患者骨盆髂前上棘处，向内挤压或向外分离，如引起骨盆部或骶髂关节部疼痛者为阳性（检查骨盆骨折与骶髂关节疾患，严重新鲜骨盆骨折伤员，忌用力试验）。

2、骨盆纵向挤压试验、屈膝屈髋试验、髋外展外旋试验、梨状肌紧张试验等

（7）髋关节检查例如：髋关节屈曲挛缩试验、髋关节过伸试验、“望远镜”试验、蛙式试验、下肢短缩试验。

（8）膝关节检查1、抽屉试验（患者坐于床边， 两小腿下垂。检查者握住小腿上部， 由膝关节部将小腿向前抽后推动，有过分向前移动，即表示前十字韧带断裂；反之，如有过分向后移动，即表示后十字韧带断裂。）

2、侧方挤压试验（将膝关节伸直，检查者一手掌部抵住膝关节外侧，另一手握住踝部；并使膝关节被动向外侧方向运动，如有内侧副韧带牵拉疼痛或过渡向外侧方向运动者为阳性，表示内侧副韧带有损伤或松动；反之，一手掌部抵住膝关节内侧，另一手握住踝部，使膝关节被动向内侧方向运动，如外侧副韧带有牵拉痛或有过度向内侧运动者亦为阳性，表示外侧副韧带有损伤或松动。）

3、浮髌试验（平卧位患膝伸直，放松股四头肌，检查者一手放在髌骨上方下压，另一手的手指按压髌骨，感到骨碰击或压力放松时手指感觉髌骨自然浮起者为阳性【表示膝关节内有积液】）。

4、回旋挤压试验、挤压研磨试验等

（9）踝关节检查例如：踝关节背伸试验、伸踝试验。

特殊记录要点——手术

（一）术 前 小 结    

1 . 术前诊断及 断依据主要病史、检查 

2 . 手术适应症 , 指征 3 . 术前准备情况：病人的准备 、手术组医师和特殊器械的准备     4 . 拟施手术方案及具体的手术方法，病人对手术耐受能力的估计 5 . 麻醉的选择 6. 对术中、术后可能出现的问题及防治措施 。   

（二）术 前 讨论1 . 经治医生首先报告患者主要病史、体 检、化验及特殊检查的重要发现，诊断依据，手术适应症 ，手术方案，手术中可能发生的问题 ， 提出预防和应采取的 措施。2.上级医师及领导对手术的意见。并向家属说明手术中可能出现的问题和意外。 3.记录家属对手术的态度。4.所有发言者，其姓名前空两个字，发言内容接姓名之后空一个字书写，不另起一行。5.主持者根据讨论结果，做出小结并决定是否手术及术者人选 。 

（三）手术记录1. 一般项目 患者姓名、性别、科别 、病房 、床位号、住院病历号或病案号 2 . 手术日期及时间     3. 手术前诊断     4. 手术名称  5 . 手术后诊断   6 . 参加手术的医务人员    7 . 麻醉方法和麻醉人员    8 . 麻醉前用药及术中用药 

（四）术后记录要求参加手术的医师在患者术后即时完成 。内容包括：1. 手术时间 ；2. 术中诊断 ；3. 麻醉方式 、手术方式、手术简要经过 ；4.术后处理措施 ；5.术后应当特别注意观察的事项等 ；

常见的失误

1.采集病史时的失误

（一）猜测诱导式的询问 例如：医生问病人或家属“当时情况是不是这样..."

（二）简单肤浅不深入  例如：忽视重要细节：在所受暴力较轻微的情况下发生骨折，应仔细询问病史，做全面的辅助检查，可能是由于肿瘤所致的病理性骨折。

(三）未调查曾接受何种治疗例如：开放性骨折是否用过破伤风抗毒素、抗生素，外露骨折端有否回纳，神经血管有否损伤和手术治疗，有否用过止血带等。

2.诊断思维或诊断心理失误（一）主观型思维主观型思维的突出特点是脱离实际，对复杂的临床症状和体征总以自认为正确的理由判断，结果导致诊断上的失误。例如：骨盆骨折，由X线分析仅仅是骨折和脱位，但骨盆骨折所发生的并发症有时比骨折本身严重得多。

（二）片面型思维片面思维是对事物缺乏全面分析的思维方法,对疾病的诊断以偏概全，如瞎子摸象，将局部认为整体。例如：胫骨髁骨折，应研究其受伤暴力的性质和程度，检查内外侧副韧带、十字韧带、髌韧带、半月板、等有否损伤，动脉有否损伤，股骨有否骨折，髋关节有否脱位，并排除全身其它部位有否多发伤。

（三）经验型思维经验型思维是仅依靠医生本人狭隘的经验来判断病情或诊断疾病，但随着时代进步，某些过去曾是正确的经验，现在不一定是完全正确的。

（四）从众心理和求全心理从众心理是在诊断疾病时不发挥主观能动性，人云亦云，随大流。应自己独立思考，大胆怀疑、仔细求证。

（五）认为诊断开始就表示诊断结束治疗的开始，并不意味着诊断的结束，相反，是诊断正被验证、探索、修正和补充的过程。治疗中，要善于发现曾被掩盖了的症状和体征，及时修正、补充诊断。

3.专科检查中的失误（一）检查不全面、不系统临床上，造成误诊的原因主要有未想到、不认识、未查到，必须提高自身业务素质。

（二）依赖X线片、CT或MRI检查可借助上述检查来确定骨折或病变部位、范围、形式及性质，但需紧密结合病史和临床检查。

（三）不熟悉典型体征和特殊检查

（四）未掌握病理解剖及病理生理特征

4.遗漏骨折的合并伤（一）不重视合并伤例如：肱骨髁上骨折合并肱动脉损伤，不及时处理，会导致截肢的严重后果

（二）检查观察不细致骨折后肢体所产生的病理变化并不是立即都表现出来，它是一个渐进的、动态发展过程，需密切观察。

（三）解剖基础知识未充分掌握解剖基础知识是骨科医生的基本功，熟悉解剖使我们对好多骨折的合并伤有更清醒的认识。

5.病历记载不真实例如：

• 未作某种检查随意填写检查数据；
• 日常病程记录凭想象和推测记录病情发展变化;

6.病历记录不及时—应当在法定时间内记载病历例如：

• 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；
• 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成；
• 病重患者，至少2天记录一次病程记录；
• 病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录；
• 抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记；
• 手术记录应在术后24小时内完成；

7.电子病历一味复制，导致各类失误例如：

• 将其它患者病历复制作为模板，但未统一修改姓名、性别、年龄、入院时间、个人史等情况，使同一份病历中患者资料前后不符；
• 连续多天多次病程记录雷同；
• 体格检查套用正常体检模板，内容与病人实际情况不符；
• 术前小结、术前讨论完全复制首次病程记录不做相应分析和提炼；

8.病历记录冗长、思路混乱例如：

• 患者既往病史及治疗记录冗长，未对已掌握的信息进一步归纳、推理和总结;
• 对专科检查的记录混乱无序，一般可按下列次序进行记录：望诊-触诊-叩诊-听诊-关节活动-测定肌力-测量-特殊试验（特殊检查）-神经功能-血管检查等。

病人护理记录

对于骨科手术病人，要详细记载以下资料：

• 麻醉时间及方式
• 手术名称
• 病人返回病室时间及状况
• 手术伤口情况
• 引流情况等
• 骨科专科护理特点:

例如：围手术期护理、伤口引流护理、功能锻炼指导、预防下肢深静脉血栓形成常规护理等。

一

入院记录

袁立民，男，  33 岁，已婚，江苏无锡市人，汉族，上海市机床铸造厂工人，现住本市黄河路800弄 71 号。因左小腿跌伤   3 小时，于  1991 年 5 月 3 日 23：00 急诊入院，当日记录。

患者今晚  20:00 因工作不慎，双足误踏在快速转动的机器皮带上，被绊倒于地。当即感到左小腿剧烈疼痛，不能站立和行走，继而局部肿胀。被人救起后，未作任何处理，即用车送来院急诊。患者伤后意识如终清楚，无恶心、呕吐等现象，除左小腿痛外无其他不适。左小腿伤处皮肤无破损，左足能自主活动。本院急诊室经检查并摄X 线片后，以“左胫、腓骨骨折”的诊断收治。平素身体健康。  20 岁时曾患“黄疸型肝炎”  ，治疗 3 个月痊愈。否认其他传染病史。无关节肿胀、其他外伤史、手术史。患者生于上海，1976~1977 年期间曾短期去过广东省怀集县，无血吸虫疫水接触史。无烟酒嗜好，无食生鱼、生肉史。1990 年结婚，妻健在，尚未生育。

家族史父 12 年前患“肝病”去世，母健在，弟妹身体均健康。

体格检查一般状况尚可， 体温 37.1℃，脉搏 80/min ，呼吸 16/min ，血压 14.6/9.3kPa(110/70mmHg) 。全身皮肤色泽正常，浅表淋巴结未见肿大。头颅外观无异常，无压痛。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射正常。乳突和鼻窦无压痛。扁桃体不肿大，咽部无充血。颈软，运动自如，气管居中，甲状腺不肿大。两侧胸廓对称，呼吸运动均匀，双肺呼吸音清晰。心率80/min ，律齐，心界叩诊未扩大，各瓣音区心音正常，未闻及杂音。腹平坦，柔软，无压痛，无包块，肝脾未触及，肠鸣音正常。肛门及外阴未见异常。双手、双足能自主运动，腹壁反射、提睾反射存在，巴彬斯奇征未引出。

专科检查左小腿外旋   30°，右小腿中立位。左小腿中段肿胀明显，皮肤发亮，无破损，皮下瘀血呈青紫色。左小腿中段触痛明显，有环形压痛及纵向挤压痛，有异常活动，骨传导音中断。左腓骨小头下方3cm 处亦有明显压痛。左患肢比健侧缩短2cm。左足背动脉搏动可扪及，左足五个趾末梢色泽、皮温与健侧同，足趾能自主活动，且感觉正常。左膝、踝及髋关节外观无畸形，被动运动可达正常范围。脊柱无畸形，生理弯曲存在，无叩击痛处。双上肢对称，活动及感觉均正常。右下肢各关节活动及感觉亦正常。

X 线检查左胫骨中段有一外上走向内下的螺旋形骨折线，骨折断端分离0.5cm，无端上移2.5cm，力线不正， 向内成角约15°， 向前成角约5°。左腓骨小头下方3cm 处有一短斜形骨折线，远端向外侧移位。左胫骨平台正常；左踝榫眼关节间隙相等，关节面光滑。

最后诊断（  1991-5-5 ） 初步诊断：1.闭合性螺旋形骨折，左胫骨中段2.闭合性短斜形骨折，左腓骨上端

入院病例

姓名 袁立民工作单位职别上海机床铸造厂工厂性别 男 住址上海市黄河路800 弄 71 号年龄33 岁 入院时间1991-5-323：00婚否 已 病史采取日期1991-5-3籍贯 江苏无锡市病史记录日期1991-5-3民族 汉 病情陈述者本人主诉左小腿跌伤、疼痛、活动障碍3 小时。现病史 患者今晚 20：00 因工作中不慎，双足误踏在快速转动的机器皮带上，被绊倒于地，当即感到左小腿剧烈疼痛，不能站立和行走，继而局部肿胀；被人救起后，未作任何处理，即用车送来本院急诊室。伤后意识始终清楚，无恶心、呕吐等现象，除左小腿痛外无其他不适。近日来饮食、大小便均如常，经本院急诊室医师检查并摄X 线片后，诊断“左胫，腓骨骨折”而入院。过去史平素身体健康。20 岁时曾患过“黄疸型肝炎”，治疗  3 个月痊愈。否认其他传染病史。系统回顾略

骨科情况左小腿外旋30°，左小腿中段肿胀明显，皮肤发亮，无破损，皮下瘀血呈青紫色。左小腿中段触痛明显， 有环形压前及纵向挤压痛，有异常活动， 骨传导音中断。左腓骨小头下方3cm 处亦有明显压痛。左患肢比健侧缩短2cm。左足背动脉可扪及，左足五个趾末梢色泽、皮温与健侧同，足趾自主活动，且感觉正常。左膝、踝、髋关节外观无畸形，被动活动可达正常范围。脊柱无畸形，生理弯曲存在，无叩击痛。双上肢对称，活动及感觉均正常。右下肢各关节活动及感觉亦正常。

检验及其他检查血像：白细胞计数6× 109/L ，中性  73%，淋巴 27%，红细胞4× 1012/L ，血红蛋白125g/L 。X  线摄片：在胫骨中段有一外上向内下走行的螺旋形骨折线，骨折断端分离0.5cm，远端上移2.5cm，力线不正，内成角约 15°，前成角约 5°，左腓骨小头下方 3cm 处有一短斜形骨折线，远端外侧移位。左胫骨平台正常；左踝榫眼关节间隙相等，关节面光滑。

小结患者男性， 33 岁， 3 小时前不慎被快速转动皮带绊倒，跌伤左小腿，当即不能站立和行走。入院后临床检查，局部伤处肿胀、压痛，有异常活动，伤肢外旋及缩短畸形，但无神经和血管损伤片像。X线片显示左胫骨中段为一螺旋形骨折线，左腓骨上端为一短斜形骨折线。

最后诊断（ 1991-5-5） 初步诊断

同右1.闭合性螺旋形骨折，左胫骨中段

2.闭合性短斜形骨折，左腓骨上端

病程记录1991-5-3 患者 3 小时前在工作时不慎，被快速转动的皮带绊倒，左小腿跌伤，当即感到剧痛，不能站立和行走；即送本院急诊，经检查及摄X 线片，诊断“左胫、腓骨骨折”收容入院。患者一般状况尚好，意识清楚，生命体征平稳，除左小腿外无其他不适。左下肢伤处肿胀、压痛、有异常活动，伤肢外旋畸形及缩短，但无神经和血管损伤征象；X 线片显示左胫骨中段及左腓骨上端骨折。诊断：①左胫骨中段螺旋形骨折，闭合性；②左腓骨上端短斜形骨折，闭合性。

治疗措施：按无菌技术要求施行：①左胫骨中段骨折处血肿内注射1%普鲁卡因20ml。②在局麻下行左跟骨史氏钉骨牵引，将左小腿置于肢螺旋形牵引架上，髋、膝及踝关节均呈90°屈曲，进行持续牵引，同时手法复位，X线透视下见骨折复位良好，用小腿石膏包扎固定；回病室后将患肢于Braun 架上，跟骨骨牵引重量维持3kg。操作过程中，患者无明显不适。已申请复位后X 线摄片检查。

1991-5-4患者入院第2 天，自述夜间入睡较差，小便2 次，左下肢骨折处和骨牵引处有轻度隐痛。患者一般情况尚好，体温正常，脉搏、呼吸、血压均平稳。左小腿以中立位置于Braun 架上，石膏包扎妥善， 牵引力线良好， 滑车系统完整， 跟骨骨牵引处无渗血，五个足趾能自主活动，末梢色泽、皮温与健侧相同。嘱患者双手握床头练习环，右足蹬床，臀部离床，作全身锻炼。

1991-5-10患者入院第7 天，睡眠好，小便正常，大便2 天 1 次，食欲渐增，已达伤前食量。左小腿已无明显不适，每天锻炼3 次，每次5～ 10min 。患者一般情况良好，生命体征均正常，左小腿以中立位置于Braun 架上，石膏包扎完整， 牵引力线良好， 滑车系统完整， 五个足趾活动及感觉正常。昨天床旁  X 线摄片，显示左胫骨中段骨折复位良好，无再移位；缩短消失，力线正，生理弧度再现。

1991-5-24患者入院3 周，一般情况好。今天将病人置天下肢牵引床上，拆去左小腿石膏，用棉纸保护股骨踝部、足踝部后，上一下肢管型石膏，膝 15°，踝 90°位置，塑形固定。透视检查对位对线良好，拔除跟骨处史氏钉。

1991-5-28出院记录

患者袁立民，男，33 岁，工人， 1991 年 5 月 3 日 23：00 因左小腿跌伤急诊入院，诊断为左胫骨中段闭合性螺旋形骨折；左腓骨上端闭合性短斜形骨折。入院后在局麻下行牵引手法复位及持续跟骨骨牵引。住院期间坚持全身锻炼，伤后3 周改换长腿石膏管型固定，出院前已装上铁脚；1991-5-25X线片显示：骨折对位良好，短缩及旋转消失，力线正，生理弧度再现。患者经过治疗，骨折复位，且已达纤维愈合阶段。决定1991-5-29 上午出院，共住院26 天。嘱咐 患者带石膏出院回家疗养，每天要进行患肢股四头肌的收缩练习，并可以开始扶拐下床带铁脚行走。先慢步行走，注意慎防外伤。如石膏内有疼痛等不适时，即来院急诊石膏室复查，否则以后每月来院门诊复查一次，根据复查情况，确定拆除石膏日期。

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