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腰椎重要节段血管解剖文献回顾
2021-09-28 20:46:10812浏览
在腰椎手术中,关节突关节上方,打开椎管以后的静脉丛,会有明显的出血。随着止血材料,双极电凝等的应用,止血变得相对容易,但单纯的依靠止血工具,而不去详细熟悉解剖结构,很难将出血控制在较低的水平,有些节段动脉对神经有一定的支持营养作用,损伤后同样会导致功能障碍,深入的了解这些血管走行可以帮助你更准确的止血及避免并发症。
KEYPOINT

1. 腰椎节段静脉变异较多,很少成对排列,位置不恒定,总体上左侧静脉出现率远高于右侧(66:20),并且回流血液也往往通过左侧节段静脉注入下腔静脉;

2. 约30%的动脉分支会在垂直方向上跨过椎间盘,这些血管分支主要分布在椎体侧面后三分之一,另有约3%的动脉分支会在椎体侧面中三分之一跨过椎间盘;

3. 神经丛分支(PxB)最常起源于腰椎节段动脉主干,经常出现在L3和L4水平,相对于其他分支更为发达,进一步研究发现其是股神经的主要血供来源,因此腰3-4水平的脊柱手术应该极为小心,避免主要血管的损伤,否者术后容易出现股四头肌功能障碍。

1.腰椎节段动静脉 段动静脉 

众所周知,腰椎节段动脉(3-4对)从腹主动脉发出,分段沿椎体侧壁对称排列,主要供应腰椎、椎旁肌和腹后壁的肌肉,静脉同动脉伴行,也遵循相应的规律。但是这篇文章的作者通过尸体解剖,认为这种观点并不完全正确。其研究证实了腰椎节段动脉成对排列,很少缺席,最常见的是三对腰动脉(86%),常见的变异有骶骨中动脉与第四腰动脉形成三叉分支,这种变异往往伴随腰动脉的位置较正常水平偏低,如下图所示。

但腰椎节段静脉却变异较多,很少成对排列,位置不恒定,总体上左侧静脉出现率远高于右侧(66:20),并且回流血液也往往通过左侧节段静脉注入下腔静脉,作者根据解剖所见绘制出的静脉示意图如下。

这意味着在侧前方手术中,常规应该见到节段动脉,但节段静脉经常缺如且位置不恒定,尤其是右侧。

2.腰椎节段动脉分支段动脉分支

腰椎节段动脉主干一般成对分布,从腹主动脉发出后沿着椎体外侧壁走行,在椎间孔前外侧分为前、后2个终支,腰动脉前支于相应的横突下缘、横突间韧带的腹侧走行,从腹横肌腱膜后在腹横肌与腹内斜肌之间穿出,供应腹后外侧壁组织。在相应横突中段与上位腰神经前支形成交叉。

腰动脉后支在发出之始,于椎间孔前缘向椎管内发出一较细的椎间孔前支,供养硬膜前方、椎体后方的区域。在相同位置,后支主干向外下发出进入腰丛神经干的营养支,其主干继续后行,在椎间孔外口与紧贴出口神经前支的外侧交叉。椎间孔后支在椎间孔后缘向椎管内发出,在椎间孔处与前支一起紧夹神经,其管径较椎间孔前支更细,供应硬膜后方椎板及黄韧带前方的诸结构。

  可以看到,节段动脉分支密集分布在横突下方和椎间孔区域,一般是不会跨过椎间盘的,这是对腰椎节段动脉分支的一般描述,但事实上除了动脉主干走行相对位置恒定,其分支血管走行变异也较多,本文通过解剖分析这些变异分支与椎间盘的解剖关系,作者提出,总体而言,约30%的动脉分支会在垂直方向上跨过椎间盘,这些血管分支主要分布在椎体侧面后三分之一,另有约3%的动脉分支会在椎体侧面中三分之一跨过椎间盘。

如下图所示。

这些分支中,最常见到的跨过椎间盘的分支是腰动脉后支供应神经和脊髓的分支(图中BSNP),占比达到20.5%,一般位于椎体后三分之一;从椎体侧面中部跨过椎间盘的占比仅3%,主要为腰动脉前支(肌支),所以在侧方腰椎手术中,在椎体的侧方表面中三分之一很少见得到纵行动脉,即使见到,因为是肌肉分支,也可以考虑结扎。

3.与脊神经相关的动脉分支发源、走行及分布

这篇文章的作者主要研究的是腰椎节段动脉后支,其观察到的后支的主要分支包括神经根分支(Rb),脊神经分支(SNB),神经丛分支(PxB),神经根分支最常见于腰1水平(图中Rb),沿着椎弓根内侧壁进入临近的神经根的外侧营养神经,其也是圆椎水平脊髓的血供来源之一。

脊神经分支(图中SNB)最常起源于腰椎节段背侧支的分支,多在腰2及腰3水平观察到,供应临近节段的脊髓。         

神经丛分支(PxB)最常起源于腰椎节段动脉主干,经常出现在L3和L4水平,相对于其他分支更为发达,进一步研究发现其是股神经的主要血供来源,因此腰3-4水平的脊柱手术应该极为小心,避免主要血管的损伤,否者术后容易出现股四头肌功能障碍。

腰椎节段动脉解剖相对复杂,变异较多,术中在椎间孔区域的操作应该极为谨慎,尤其是高位腰椎区域一些血管分支是重要神经的主要血供来源,损伤可能导致相关的神经功能障碍。

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