颈椎病的定义

包括三个基本内容1、颈椎间盘退变及其继发性改变2、累及周围组织(脊髓、神经根等) 3、出现相应的临床表现

颈椎病的分型

颈型脊髓型神经根型交感型

椎动脉型颈椎病混合型

颈椎病的诊断

颈型颈椎病临床特点•枕颈肩部疼痛 •颈部活动受限 •颈部肌僵硬、压痛点•头颈偏斜、活动受限   又称急性斜颈

神经根型颈椎病临床特点•多有间歇性发作的病程 •一侧性颈臂神经根痛与牵拉有关 •颈椎横突处压痛 •神经根牵拉试验阳性 •Spurling征

脊髓型颈椎病临床特点多数患者首先出现一侧或双侧下肢麻木、沉重感，随后逐渐出现行走困难，下肢各组肌肉发紧、抬步慢，不能快走。继而出现上下楼梯时需要借助上肢扶着拉手才能登上台阶。严重者步态不稳、行走困难。患者双脚有踩棉感。

出现一侧或双侧上肢麻木、疼痛，双手无力、不灵活，写字、系扣、持筷等精细动作难以完成，持物易落。严重者甚至不能自己进食。

躯干部出现感觉异常，患者常感觉在胸部、腹部、或双下肢有如皮带样的捆绑感，称为“束带感”。同时下肢可有烧灼感、冰凉感。

部分患者出现膀胱和直肠功能障碍。如排尿无力、尿频、尿急、尿不尽、尿失禁或尿潴留等排尿障碍，大便秘结。性功能减退。 病情进一步发展，患者须拄拐或借助他人搀扶才能行走，直至出现双下肢呈痉挛性瘫痪，卧床不起，生活不能自理。

临床检查：颈部多无体征。上肢或躯干部出现节段性分布的浅感觉障碍区，深感觉多正常，肌力下降，双手握力下降。四肢肌张力增高，可有折刀感；腱反射活跃或亢进：包括肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝腱、跟腱反射；髌阵挛和踝阵挛阳性。病理反射阳性：如上肢Hoffmann征、Rossolimo（罗索里摩）征、下肢Barbinski征、Chacdack征。浅反射如腹壁反射、提睾反射减弱或消失。如果上肢腱反射减弱或消失，提示病损在该神经节段水平。

交感型颈椎病头部症状：如头晕或眩晕、头痛或偏头痛、头沉、枕部痛，睡眠欠佳、记忆力减退、注意力不易集中等。偶有因头晕而跌倒者。

眼耳鼻喉部症状：眼胀、干涩或多泪、视力变化、视物不清等；耳鸣、耳堵、听力下降；鼻塞、“过敏性鼻炎”，咽部异物感、口干、声带疲劳等；味觉改变等。

胃肠道症状：恶心甚至呕吐、腹胀、腹泻、消化不良、嗳气以及咽部异物感等。心血管症状：心悸、胸闷、心率变化、心律失常、血压变化等。

面部或某一肢体多汗、无汗、畏寒或发热，有时感觉疼痛、麻木但是又不按神经节段或走行分布。 以上症状往往与颈部活动有明显关系，坐位或站立时加重，卧位时减轻或消失。颈部活动多、长时间低头、在电脑前工作时间过长或劳累时明显，休息后好转。

临床检查：颈部活动多正常、颈椎棘突间或椎旁小关节周围的软组织压痛。有时还可伴有心率、心律、血压等的变化。

椎动脉型颈椎病发作性眩晕，复视伴有眼震。有时伴随恶心、呕吐、耳鸣或听力下降。这些症状与颈部位置改变有关。

下肢突然无力猝倒，但是意识清醒，多在头颈处于某一位置时发生。

偶有肢体麻木、感觉异常。可出现一过性瘫痪，发作性昏迷。

一般原则临床表现(+)影像学(+)  确诊临床表现(+)影像学(–)  拟诊临床表现(–)影像学(+)  描述

诊断顺序1.是不是颈椎病2.什么类型颈椎病3.自然史状况4.病变程度

诊断标准•具有颈椎病的临床表现 •影像学征象与临床表现相对应 •影像学征象显示椎间盘、椎体和椎间关节变性、退变、增生单纯影像学检查不能作为诊断根据

一般资料和症状•病史和症状 •中年以上年龄 •颈项痛伴有臂麻木 •下肢无力、软腿、颤抖 •上肢无力、精细动作障碍

体征检查

•颈丛、臂丛的神经根受压征 •颈髓受压征(全部、部分或半侧)

放射学检查

•颈椎生理弯曲消失或反向成角 •椎间隙狭窄，椎体退行性变 •椎间关节松动(动力学摄片) •椎管矢状径 <12~10mm

颈椎病X线片特征

CT扫描从颈椎横断切层显示椎管、脊髓及其相互关系

颈椎病CT表现

MRI成像显示颈椎椎间盘、椎体、韧带及脊髓，根据信号改变作出判断

脊髓型颈椎病MRI表现

颈椎病的鉴别诊断

诊断的错误

•将颈椎病误诊为其他疾病 •将其他某些与颈椎病症状相近似疾病误诊为颈椎病

排除颈椎外病变•脊髓侧索硬化症 •颈椎脊髓肿瘤 •肩周炎 •肘腕管综合征 •神经症

非手术治疗

目前报道90-95％的颈椎病患者经过非手术治疗获得痊愈或缓解,仅一小部分患者经非手术治疗无效或病情严重而需要手术治疗。

基本指导思想

•尽可能明确诊断与分类 •掌握自然史、病理变化 •时机——符合病变状况 •方法——安全、有效、有针对性，切忌随意性、盲目性

基本方法

1、良好的睡眠体位 

颈椎自然仰伸位

2、有节奏调节的工作体位

3、轻量级头颈牵引      颈椎牵引法•牵引作用: 制动  解痉  减压 •牵引方式: 间断、持续 •牵引体位：坐位、卧位 •头颈位置: 颈略伸15~20度 •牵引重量：2~3kg•牵引时间：3~4周

 4、颈部制动•颈部围领 •颌胸支架（石膏） •头环石膏背心（头颈胸石膏）

理疗治疗•理疗作用   减轻炎性水肿、改善血供   解除肌痉挛、延缓退变•治疗方法   透热、感应电、直流电、高频电   药物导入（醋疗）、波和磁等

药物治疗•药物作用   镇痛、解痉、扩张血管   调节神经功能•常用药物   解痉镇痛药、神经营养药   血管扩张药、外用药等

休息的意义•减少椎间盘内压力   缓解对神经组织的压迫•减少颈部活动   有利消除组织充血•有充足时间配合其他非手术治疗

手术治疗

手术指征脊髓型颈椎病神经根型颈椎病

手术治疗手段•前路减压植骨融合融合术——恢复颈椎的生理曲度，维持颈椎正常的生物力学特性，最大程度的实现减压并保护相邻节段。•人工椎间盘置换

（1）保留受累节段的正常活动。（2）最大限度的减少由于融合带来的相邻节段的退变。•非融合内固定技术

（1）保留了节段的一些运动，保证了关节的稳定性。

（2）关节的运动又不像人工关节那样更接近生理状态。

颈椎病手术选择方式原则•没有一种手术方式是完美无缺的，最个性化的选择对患者最有利。•要用尽可能级别高的循证医学来证明术式的疗效。•主要依据远近期临床疗效来判断手术的有效性，而不要将注意力集中在影像学结果上。

•地区疾病谱差异可能带来认识差异，直接影响到对手术方式的选择。

颈椎病可选手术方式•颈椎前路减压植骨融合内固定术。

•颈椎后路椎管扩大成形术。•颈椎前路椎体次全切除，椎间盘切除，椎体间植骨融合术——适用于椎体后方存在致压因素需减压的情况。如OPLL（颈椎后纵韧带骨化 ）或者肥厚。•颈椎间盘置换术——可能适应于一小部分神经根型和脊髓型颈椎病。

颈椎前路减压植骨融合内固定术适应证：•有神经脊髓受压症状的脊髓型颈椎病，后纵韧带骨化症（孤立型），颈椎间盘突（脱）出症，经保守治疗无效；•神经根型颈椎病，经严格保守治疗无效，症状严重，短时间内反复发作；•椎动脉型颈椎病有反复眩晕、摔倒症状，经长时间保守治疗无效，并经椎动脉造影确定可经手术解除压迫者或缓解颈椎不稳的患者。

禁忌证：•颈前路手术路径有感染、肿瘤等阻挡手术路径；•前纵韧带骨化，很难从手术前路减压者；•相对禁忌症：多节段后纵韧带骨化，不能从前路充分减压者，或前路巨大骨性压迫，可能需后路减压后再行前路手术，减少脊髓损伤风险。

前路手术优点：•暴露容易，软组织损伤小，组织修复快，不出现轴性症状；•直接解除脊髓和神经根前方的压迫；•对颈椎畸形的矫正能力强；•椎间融合率高。

前路手术缺点：•融合有可能增加相邻节段退变的速度；•多节段融合使颈椎活动度下降；•无法解除来自脊髓后方的压迫（如黄韧带肥厚）；•对于前方致压物较大，椎管侵占率大的患者，直接前方减压神经损伤的风险增加；•间盘水平局灶型后纵韧带骨化合并硬脊膜骨化，完全切除时必然损伤硬脊膜导致脑脊液漏；•暴露过程中可能损伤神经、食管，术后吞咽障碍发生率高，伤口内血肿可导致窒息，甚至死亡。

颈椎后路椎管扩大成形术适应证：•保守治疗失败；•神经损害加重；•主要手术适应证是颈椎后纵韧带骨化导致多节段的脊髓受压，通过后路椎管扩大成形术能达到治疗效果。

禁忌证：•有颈椎轴向痛，因为保留了颈椎的活动性而导致症状缓解差；•以前经历过颈椎后路手术，因瘢痕和粘连无法顺利地进行后弓开门；•颈椎不稳，甚至滑脱；•黄韧带骨化，导致后弓开门困难。

后路手术优点：•直接解除来自后方的压迫，间接解除脊髓前方的压迫（弓弦原理）；•可以不融合椎间关节；•可多节段广泛减压，既可以解决椎间隙水平的压迫，也可以对椎体水平的压迫进行减压。

后路手术缺点：•软组织损伤大；•术后轴性症状发生率高；•合并后凸畸形时脊髓减压临床效果不显著；•不能对来自脊髓和神经根前方的压迫进行直接减压；•如单纯行椎板减压而不做神经根管减压术术前的根性损害可能得不到改善；•术后C5神经根功能障碍的发生率高；•畸形矫正能力差；•椎间融合率低；•椎板成形术可能因关门导致再狭窄的问题。