据统计，临床常见的骨质疏松症中 8%～15% 的人并非因为缺钙、维生素 D 或疾病引起，而是由药物导致体内矿物质代谢紊乱所致，临床上又称药源性骨质疏松症。今天我们一起来扒一扒那些可导致骨质疏松的药物

1、糖皮质激素

糖皮质激素是导致骨质疏松最常见的药物，主要是与糖皮质激素促进蛋白质分解、抑制其合成及增加钙、磷排泄有关。多见于儿童、绝经妇女及老人，严重者可发生自发性骨折。

2、华法林&肝素

华法林：华法林可拮抗维生素K，使骨钙素的γ—羧化受抑制，未羧化的骨钙素不能有效地与钙结合，减少骨钙沉积，抑制骨矿化，导致骨质疏松症或骨折，对于老年患者的影响尤其明显。可是目前对于接受华法林治疗的患者，没有推荐的针对骨骼的特定治疗。

肝素：肝素一般用于手术后防止血栓形成，它可以减少骨的形成导致骨量丢失。通常短时间使用不会引起骨量的变化。某些妊娠期女性可能需长期使用肝素，这期间需注意钙质补充。

3、甲状腺激素

甲状腺激素能促进蛋白质合成及骨骼、中枢神经系统的生长发育。主要用于治疗甲状腺功能减退和单纯性甲状腺肿等。可通过抑制成骨细胞活性、促进破骨细胞的形成和分泌、影响钙磷代谢引起骨质疏松。

甲状腺激素替代治疗时，骨转换还与促甲状腺激素水平有关，促甲状腺激素水平较高者发生骨质疏松的倾向更高。

4、质子泵抑制剂 

美国食品药品管理局（FDA）在 2010 年 5 月 25 日发布警告称，基于 7 项流行病学研究进行的审查结果，质子泵抑制剂（PPIs）可能会增加髋骨、腕骨及脊柱骨折的风险。所观察到的风险大多数存在于 50 岁以上的患者以及 PPIs 服用剂量较高或用药史超过 1 年的患者。

其机制尚不十分清楚，可能与 PPI s 抑制胃酸分泌，导致肠道钙离子吸收障碍，反馈性引起甲状旁腺激素、1,25 双羟基维生素 D3 等分泌增加，以及促进溶骨，增加骨吸收等有关。

5、抗癫痫药 

长期服用抗癫痫药苯妥英钠、苯巴比妥等可引起骨质疏松。该类药物能通过促进维生素 D 的降解、减少钙离子的吸收、降低机体对甲状旁腺素的反应、导致维生素 K 与降钙素缺乏等引起骨质疏松。

6、芳香化酶抑制剂

绝经后乳腺癌患者与同龄健康女性相比，骨丢失进一步加速，骨折风险升高，使得病残率和死亡率增加。

应用芳香化酶抑制剂（Aromatase Inhibitors，AIs）（阿那曲唑、来曲唑等）是绝经后乳腺癌患者骨丢失危险因素。雌激素可促进破骨细胞凋亡，抑制骨吸收并促进成骨细胞分化，AIs 能够降低雌激素水平，从而加速患者的骨丢失，增加骨折风险。

7、蛋白酶抑制剂

HIV-1 可能通过感染骨细胞而影响骨代谢，HIV-1 感染者低体质量，维生素 D 缺乏以及性腺功能减退也会影响骨骼系统。研究发现，HIV-1 感染者骨质疏松和骨量减少的发生率远远高于普通人群。

荟萃分析显示，高效联合抗反转录病毒治疗（HAART）的应用，尤其是蛋白酶抑制剂，是 HIV-1 感染者骨密度降低的危险因素，接受 HAART 者发生骨质疏松的风险是对照组的 3 倍。

体外研究表明，利托那韦即可通过经典 Wnt信号通路影响破骨细胞分化，也可通过易化非经典的 Wnt 信号通路介导的破骨细胞分化而影响骨代谢。蛋白酶抑制剂也可能通过抑制羟化酶的活性，使 25-(OH)D3 不能有效地转化为 1,25-(OH)2D3 间接影响骨代谢。

8、钙调神经磷酸酶抑制剂

钙调神经磷酸酶抑制剂（如他克莫司）诱导的移植患者骨丢失和脆性骨折取决于剂量和持续时间、基础疾病和年龄。

骨质流失发生在使用的最初几个月，应尽早采取矫正治疗（如果T评分为-2.0或以下，则应补充钙和维生素D和双磷酸盐）。

9、噻唑烷二酮类药

罗格列酮、吡格列酮等噻唑烷二酮类降糖药为胰岛素增敏剂，主要用于治疗胰岛素抵抗的 2 型糖尿病。2006 年新英格兰杂志报道，罗格列酮会增加患者骨质疏松骨折的风险。

此后，多项研究显示该类药物能增加骨丢失、降低骨密度和骨质量。由其引起的骨质疏松常表现为全身骨骼受累，常见于上肢，累及肱骨和手部。

作用机制可能与其促进破骨细胞分化和骨吸收，抑制成骨细胞分化和骨形成有关，可能还与其影响芳香酶系统，减少雌激素合成，增加骨吸收、激动核转录因子过氧化物酶体增殖体激活受体 γ(PPAR-γ)  等有关。

10、肿瘤化疗药

许多化疗药物可对骨骼系统产生影响，如甲氨蝶呤通过减少成骨细胞活性、增加破骨细胞生成引起骨质疏松，长期大剂量应用甚至导致甲氨蝶呤骨病（骨痛、骨质疏松症、压缩性骨折）；环磷酰胺可引起成骨细胞损伤造成骨发育不全，并影响骨代谢；阿霉素通过抑制成骨细胞使骨髓质和骨皮质的厚度下降。

此外，利尿剂、异烟肼、锂制剂、钙调磷酸酶抑制剂、含铝抗酸剂、促性腺激素释放激素类药物等也会引起骨质疏松，增加骨折风险。临床医生及药师建议服用以上药物应注意监测尿钙、血 1,25-(OH)2D3、矿物质水平、骨密度等指标，或在医生、药师指导下服用钙剂、维生素 D、降钙素、雌激素等药物防止骨质疏松。

11、促性腺激素释放激素激动剂

性腺激素对骨骼有强大的作用。在青春期，性腺激素的增加刺激成骨细胞的活动，导致骨密度显著增加。接受促性腺激素释放激素激动剂（如戈那瑞林，戈舍瑞林）治疗的人群，药物会抑制雌激素水平，骨吸收增加并导致快速的骨质流失。

接受促性腺激素释放激素激动剂治疗的绝经前妇女中，唑来膦酸可用于防止骨丢失。

12、甲羟孕酮

小剂量（5~10mg/d）甲羟孕酮与雌激素联合使用不会影响雌激素预防骨丢失的能力。但如果利用其长效避孕（3个月注射一次），建议应用甲羟孕酮同时补充足够的钙和维生素D。

此外，病人应该改变生活方式（多锻炼、戒烟、戒酒）。目前不建议使用双膦酸盐或其他药物。

13、抗雄激素药物

抗雄激素药物（如氟他胺、比卡鲁胺、尼鲁他胺）可引起骨质疏松和/或由于睾酮水平降低而造成的骨折风险。

对于长期治疗的患者，建议补充钙和维生素D的摄入，必要时可口服阿仑膦酸盐或静脉注射唑来膦酸增加骨量。

14、抗抑郁药

三环类抗抑郁药和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（如氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明和西酞普兰）均和脆性骨折风险增加有关。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂以剂量依赖的方式加快绝经后女性骨质流失。

对绝经后女性开具抗抑郁药的处方时应考虑到其可能增加骨质疏松症的风险。

15、袢利尿剂

袢利尿剂（如呋塞米、托拉塞米）常用于水肿、心力衰竭患者的症状改善。它通过抑制钠离子和氯离子的重吸收进而抑制钙离子的吸收，引起体内钠、钾、钙离子代谢失衡，造成钙流失过多。

它引起的骨质疏松常累及全身，尤其是髓部等非脊柱部位。服用期间一旦有腿抽筋的情况要引起注意了。

研究发现，适当补充钙（日摄入量1000mg）和维生素D可以降低骨折发生率。

16、抗病毒类药物

利托那韦、茚地那韦等用于抗逆转录病毒的感染。使用这类的患者发生骨质疏松的比例远高于未用药者，加之HIV感染者长期营养不良和慢性感染造成的细胞因子水平升高本身就可能引起骨质疏松。

建议50岁以上有HIV感染的男性和女性定期筛查骨质疏松。

17、胃黏膜保护剂

质子泵抑制剂（如奥美拉唑、雷贝拉唑等）和抗组胺药H2受体阻滞剂（如西米替丁）通过减少胃酸分泌而影响钙吸收。然而，一些难溶性钙（如碳酸钙）需要酸性环境才能达到最佳吸收。

老年人及绝经后女性若长期使用这两类药物，需增加饮食中的钙，也可以选择易吸收的枸椽酸钙代替碳酸钙。

18、维生素A

维生素A摄入不足或者过量均可能增加骨折风险。过量的维生素A会抑制成骨细胞活性，刺激破骨细胞形成，导致骨质吸收加速和骨折。研究发现每日摄入超过1500μg维生素A的女性，髋部骨折风险增加至2倍。

维生素A的常见食物来源包括：肝、牛奶、蛋黄、黄油和一些蔬菜水果；大量食用上述食物的人不应使用含维生素A的补充剂。

小结

由于药物特性、疾病本身、治疗周期、治疗剂量等因素对骨的影响也有差别。对于长期需要使用的、可能对骨质产生不良影响的药物，推荐联合补充钙和维生素D，然而抑制骨吸收药物（如双膦酸盐、地诺单抗、雷洛昔芬等）并不推荐用于需长期服用华法林、肝素、质子泵抑制剂、甲羟孕酮、袢利尿剂、抗抑郁抗癫痫药物的患者。

医护人员应重新评估对药物的需求，尽可能使用最低剂量和最短持续时间。建议在使用对骨骼有潜在有害影响的药物时，特别是在高危患者中，改变生活方式、适当补钙、补充维生素D、适当监测骨骼状况并在必要时开始骨质疏松症治疗。