2021年5月22日13时07分，“共和国勋章”获得者、中国工程院院士袁隆平，因多器官功能衰竭在长沙逝世，享年91岁。

消息之突然，一时间令许多人难以接受：身子骨一向硬朗的袁隆平院士，为什么会突然住院、病重过世？

悲痛之余，「摔倒」这件看似普普通通的小事，再次成为大众关注的焦点。而在我国，跌倒是65岁以上老年人伤害死亡的首位原因。

在我国65岁以上老人中，平均每10人就有3~4人发生过跌倒。

摔倒最大的影响是引发骨折，主要部位为髋关节、脊椎骨、手腕部等处。

其中髋关节骨折最为严重，也被称为“人生最后一次骨折”，其死亡率高达20%~30%，且致残率高，42%患者不能恢复伤前活动力，35%不能独立行走。

人生最后一次骨折，它又被称为“老年人的临终骨折”，那它到底是什么呢，那就让我们一起揭开它神秘的面纱!

一、髋部骨折

髋部骨折主要指髋臼骨折和股骨近端骨折，具体包括髋臼骨折、股骨头骨折、股骨颈骨折、股骨转子间骨折和股骨转子下骨折，其中股骨颈骨折和股骨转子间骨折是最常见的骨折类型。

老年髋部骨折常发生在股骨近端，主要包括股骨颈骨折与股骨转子间骨折，约占老年髋部骨折的90%以上

图1　股骨近端示意图a.股骨近端正位图；b.股骨近端侧位图

另外，骨质疏松症导致的髋部骨折有别于一般的外伤性骨折，具有其独特的临床特点（多为粉碎性骨折、复位困难；骨质量差、内固定治疗稳定性差；易发生骨折延迟愈合甚至不愈合；合并症多），增加了治疗难度8。另外，髋部骨折后二次骨折风险增加86%，高达50%患者会发生二次骨折6。

二、手术时机

98%老年髋部骨折需要采用外科治疗，手术能改善患者的预后。采用非手术治疗者30 d住院死亡率是采用手术治疗者的2倍。早期手术治疗(如入院48 h内实施手术)除可减轻患者疼痛外，还可降低术后并发症发生率和死亡率、改善术后自理能力。

与入院48 h内手术相比，48 h后手术者术后30 d全因死亡率增加41%，1年全因死亡率增加32%；患者手术拖延时间越长，住院死亡率越高；而在48 h内手术可降低术后死亡风险，比值比(OR)＝0.74，95%可信区间(CI)：0.67～0.81。此外，错过最佳手术时机也会导致肺部感染或深静脉血栓形成等并发症的风险明显增加。

导致手术延迟的因素通常源于管理和医疗因素。需要尽量避免因管理因素导致的手术延迟。建议应积极创造条件及早手术，条件具备时强烈建议在髋部骨折后24～48 h内实施手术。

三、手术方式

根据骨折部位与关节囊的关系，髋部骨折可分为囊内骨折和囊外骨折，囊内骨折包括股骨颈头下骨折和经颈型骨折，囊外骨折包括股骨颈基底骨折、转子间骨折和转子下骨折。无论采用何种手术，应尽量采用微创方法，并缩短手术时间，尤其对于老年患者，可减少软组织损伤、失血量和手术并发症。

1、无移位的囊内骨折(GardonⅠ型)应选择内固定手术治疗，采用空心螺钉行内固定。

2、移位的囊内骨折移位的囊内骨折可选择关节置换或内固定手术。在决定手术入路或假体选择时应综合考虑骨折类型、年龄、伤前功能、伤前精神状态及骨与关节情况。半髋关节置换相对于内固定来说，手术创伤大，但术后假体固定失败率和再手术率低。半髋关节置换短期(3～5年)疗效良好，预期寿命较长的患者更适合采用全髋关节置换。

一般而言，年轻患者或功能状态好且身体条件允许的患者应行内固定术；活动能力下降、预期寿命短的老年患者，应选择半髋置换。

目前临床上广泛应用的标准为年龄<70岁的关节囊内移位骨折患者首先选择复位内固定治疗，≥70岁的老年患者优先选择行关节置换治疗以减少并发症。 

SIGN指南建议半髋置换可应用骨水泥型假体，尤其对于患有骨质疏松的老年患者，患有心肺系统并发症者除外。

应用骨水泥型假体可能出现术中并发症，但可采用髓腔灌洗等新技术避免，生物型假体柄可能会造成大腿疼痛并影响功能。

半髋置换治疗囊内髋部骨折可采用前侧入路或后侧入路，SIGN和AAOS指南均推荐使用前侧入路行半髋关节置换，因为后外侧入路假体脱位或下肢深静脉血栓的发生率较高，但前侧入路手术时间较长、出血更多、感染风险更高，术者应选择自己更熟悉的入路为佳。

3、转子间骨折(关节囊外髋部骨折)SIGN指南建议所有转子间骨折均应行手术治疗，合并内科禁忌证除外，常见的禁忌证包括不能控制的患肢深静脉血栓形成、手术部位或全身感染、严重器官功能不全等。治疗转子间骨折的手术方法包括髓外固定和髓内固定，手术方法的选择仍存争议。对于稳定的转子间骨折，可使用动力髋螺钉固定。髓内钉具有生物力学性能好、微创植入等优点，且并发症发生率较低，适用于所有转子间骨折，尤其是逆转子间骨折、横行骨折和转子下骨折。

四、术后处理

1、术后镇痛术前和术后都应充分镇痛，并将镇痛纳入护理工作。术前和术后每6小时口服对乙酰氨基酚，效果欠佳者可服用阿片类药物，疼痛依然不缓解者，可考虑行神经阻滞，不推荐使用非甾体类抗炎药。NHMRC指南提到三合一股神经阻滞（股神经、股外侧皮神经、闭孔神经）可用于髋部骨折患者的术前镇痛和术后镇痛。充分镇痛可有效降低患者出现心血管系统、呼吸系统、消化系统疾病和精神问题等各种并发症的风险，也有益于早期康复锻炼，早期出院。

2、吸氧低氧血症的患者需吸氧，SIGN指南建议术后6～24 h常规吸氧，有低氧血症者持续吸氧。

3、维持水和电解质平衡与严格的容量管理要监测并及时纠正可能存在的水和电解质紊乱，尤其对于老年患者。保证重要器官灌注的同时要避免补液过度引起的心力衰竭。这种医源性心力衰竭在临床中并不少见，因此，补液时要注意总量控制和速度控制。

4、术后输血SIGN和AAOS指南均指出，血红蛋白≥80 g/L、无贫血症状的患者可不予输血。国内尚无这方面的循证医学证据，但在临床实践中我们以血红蛋白90 g/L为临界值，需要注意，对此类患者应少量多次输血，避免一次输血过多造成心力衰竭和肺水肿，有条件者可输新鲜全血以增加抵抗力。

5、导尿避免长期留置导尿管，建议术后尽早拔出导尿管，否则会增加尿路感染的风险。

6、减少术后谵妄SIGN指南指出对于术后谵妄的患者需注意其血氧饱和度、血压、营养状况等，早期锻炼、处理各种并发症会减少术后谵妄的发生。NHMRC指南指出预防性应用低剂量的氟哌啶醇能减轻谵妄发作的严重程度，缩短发作时间和住院天数。

7、预防深静脉血栓形成髋部骨折术后发生血栓的风险较高。我国2012年《中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识》针对髋部骨折手术血栓的预防制定了具体方案(以下药物选择一种使用)：

（1）Ⅹa因子抑制剂：间接Ⅹa因子抑制剂（磺达肝癸钠）术后6～24 h后(对于延迟拔除硬膜外腔导管的患者，应在拔管2～4 h后)应用；口服直接Ⅹa因子抑制剂（利伐沙班）：术后6～10 h后(对于延迟拔除硬膜外腔导管的患者，应在拔管6～10 h后)应用。

（2）低分子肝素：住院后开始应用常规剂量至手术前12 h停用，术后12 h后(对于延迟拔除硬膜外腔导管的患者，应在拔管2～4 h后)继续应用。

（3）维生素K拮抗剂：硬膜外麻醉手术前不建议使用；术后使用时应监测国际标准化比值，目标为2.5，范围控制在2.0～3.0。

（4）阿司匹林：应用阿司匹林预防血栓的作用尚有争议，不建议单独应用阿司匹林进行预防；推荐药物预防的时间为10～35 d。对于蛛网膜下腔麻醉患者，术前不建议使用磺达肝癸钠，因其会引起椎管内血肿。不推荐术后单独应用肝素预防血栓。如患者有抗凝禁忌证，应采取物理预防（足底泵，梯度加压弹力袜）。

8、围术期镇痛术前和术后都应充分镇痛，并将镇痛纳入护理工作。术前和术后每6小时口服对乙酰氨基酚，效果欠佳者可服用阿片类药物，疼痛依然不缓解者，可考虑行神经阻滞，不推荐使用非甾体类抗炎药。NHMRC指南提到三合一股神经阻滞（股神经、股外侧皮神经、闭孔神经）可用于髋部骨折患者的术前镇痛和术后镇痛。

9、预防性使用抗生素SIGN和NHMRC指南均支持对所有患者预防性使用抗生素。SIGN抗生素使用指南建议在手术前60 min内静脉应用抗生素（万古霉素应在术前90 min内应用）。目前国内一般推荐在术前30 min静脉应用抗生素，术后给予24~48h。

10、营养支持NHMRC和AAOS指南均推荐应对所有患者进行营养状况评估，给予必要的营养支持，AAOS指南提出对髋部骨折术后患者进行营养支持能改善患者营养状态、降低病死率，营养不良则会显著增加术后伤口感染等并发症的发生率。因此,所有患者应进行营养状态评估，必要时给予蛋白和其他能量营养液能促进患者康复，并发症发生率和病死率。

11、术后骨质疏松的防治骨质疏松症的存在是老年髋部骨折发生的重要原因之一。老年髋部骨折发生后骨质疏松的治疗是防止术后并发症发生，预防出院后骨折复发的关键方法。在骨质疏松症的治疗方面，应注意在使用提高骨量和骨密度的药物的同时联合使用抗骨吸收剂和促骨形成药物，因为骨重建过程中骨吸收和骨形成密切相联。

常用的抗骨质疏松药物有： 二膦酸盐（福善美、天可等）， 降钙素（密盖息、益钙宁等）， 选择性雌激素受体调节剂（SERMs易维特），激素替代治疗（HRT），重组人甲状旁腺激素（PTH）。治疗方案一般是钙剂和维生素D，再加以抗骨质疏松药物中的一种。必须注意的是这些治疗方案和药物需在专科医师指导下使用。

五、术后康复

康复的目标是尽快恢复到患者伤前的活动水平。在患者全身状态允许情况下，建议于术后6 h内开始康复锻炼，快速康复，并由多学科康复小组提供帮助。

早期康复锻炼可减少压疮或深静脉血栓形成的发生。助行器辅助能加快术后恢复，缩短住院时间。

有文献表明，在骨折恢复过程中进行指导下的功能康复训练，在出院后进行强化的功能训练，可以改善患者功能结果。

根据患者客观情况，鼓励患者自主活动，逐步增加活动量；术后第1天可开始下床活动，手术侧肢体可以在患者疼痛耐受范围内负重。尚未发现老年髋部骨折术后功能康复与内固定失效或再手术有关的文献。

六、小结

老年人最怕摔。因为老年人大多存在不同程度的骨质疏松，任何一次跌倒都可能导致骨折的发生。骨折后无论是否手术，都会带来行动不便、运动减少，甚至持续卧床，这将显著增加肺部感染的风险，而肺感染往往会对老年人产生致命性的打击。

正因如此，在日常生活中老年人一定要增强防跌倒意识，走路要求稳、不要图快，不要做登梯爬高等危险动作，雨雪天气尽量不要外出。该用拐杖就要及时使用拐杖，多一条腿会让自己更安全。