膝关节骨关节炎是人类最常见的骨科疾病之一，根据牛津大学最新的数据统计，在骨科门诊每四个具有严重膝关节疼痛症状的骨关节炎患者当中，只有一个适合于膝关节置换，而另外三个都可以通过保膝的手术来进行治疗。

事实上保膝是一个从理念，理论到技术相结合的系统工程，不是我们学会了如何做手术，就可以把工作迅速开展起来的。我们首先要用现代保膝理念和理论武装自己的头脑，把基本知识点理解和消化好，才能在沟通中让患者了解和接受这种治疗。

软骨很薄，做截骨术的效果如何？

适合截骨的患者，软骨磨损从0到4级，术后效果都很好，尤其是磨损比较重的3和4级患者，效果更明显。只要适应症符合，截骨患者的术后疼痛缓解和膝关节功能的综合评分表现，优于膝关节置换。

Philipp Lobenhoffer的研究发现KL0-4期症状的患者，术后效果都明显改善，KL3-4期患者效果改善更明显，多中心的研究显示HTO的OKS评分优于膝关节置换。也有很多研究指出，关节炎的轻重与效果无明显差别。

只要适应症合适，内侧骨关节伴有内翻，做完手术都会很有效的。截骨手术用于治疗中重度关节炎是目前截骨技术的重要进展，也是经过大量研究和临床证实确切有效的治疗方法。

目前的截骨技术精确，根据关节炎的轻重可以决定矫正的程度。矫正不足会出现症状缓解时间有限，矫正过度会加重外侧关节炎，远期效果不佳。

因此，矫正手术的精确性保证了中重度关节炎的良好的近期和远期疗效。如前第一点所述，伴有内翻畸形的内侧关节炎，通过矫正手术，内侧减压后症状会明显缓解。对于关节软骨磨损越重的患者，我们矫正的程度越大，内侧应力降的越低，疼痛缓解明显。

图2：Schuster P等研究了 KL-3，4级严重内侧关节炎，术后10年评分仍然较高，10年生存率仍可以达到 81.7%。

做完截骨术多久恢复正常

术后第一天就扶双拐下地，自己活动上厕所，在不太疼痛的情况下，患肢想踩多少重量就踩多少重量。通常一个月回来复查，逐渐练习扔拐正常走路。完全恢复正常工作要三个月。

一般来说，标准的手术技术和良好的内固定，使得截骨具有良好的初始稳定性，早期下地是安全的，术后一个半月可逐渐恢复正常生活。具体来说，截骨术后下地活动时间需要根据术中情况决定。

遵照AO标准的双平面胫骨近端开放楔型截骨手术设计和技术，截骨处有良好的初始稳定性，术后即刻完全负重也是安全的。截骨内侧有坚强的锁定钢板提供支撑，前方截骨面对合良好，外侧合页保留完好，同时使用钢板对外侧合页进行了弹性加压，可以让截骨近端骨块获得良好的稳定性。

根据生物力学的研究，术后即刻完全负重是安全的。一般来说，术后第一天下地可以拄双拐，脚可以踩地，早期可以生活自理。具体踩地的轻重根据术后疼痛的情况来决定，以不引起明显疼痛为原则。手术一个月复查之后可以改成扶单拐行走，术后一个半月的时候可以不用拐杖，逐渐恢复正常生活。

增加截骨稳定性的因素：合页保留完好、钢板对外侧加压完好，前方截骨面贴合良好。

降低截骨稳定性的因素：外侧合页断裂、内固定选择或使用不当、截骨近端螺钉长度不足、矫正后倾或旋转畸形、严重骨质疏松等等。

对于初学者，手术技术不稳定时需要根据术中的稳定性决定下地时间。初始稳定性好的患者早期下地是安全的，截骨固定稳定性不足的患者不能一概而论，需要重点关注康复计划，避免出现术后并发症。对于术中并发症，处理得当，患者仍可以早期下地负重活动，需根据术中的情况而定。

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磨损的软骨能自我修复吗

截骨矫正手术之后，膝关节内侧压力得到释放，给软骨再生提供了空间，关节软骨可以自我修复和再生。

虽然通常认为，软骨是不能再生的，这是为什么很多保守治疗的办法，没有效果的原因。然而，诸多研究发现，做完截骨手术之后，存在29%至91%的患者存在软骨再生，股骨侧较胫骨侧软组再生更常见。

虽然有作者发现，KL4级病例软组再修复率低，但是Schuster P等对KL3-4级磨损的膝关节性胫骨高位截骨术，有长达十年的随访，作者在术后两年的关节镜检查时发现，进行截骨矫形术后84.8% 出现股骨侧良好的软骨再生，78.4%出现胫骨侧软骨再生。虽然跟普通的软骨不太一样，但也是能起一定的缓冲作用，缓解疼痛，延长关节的寿命。

A：股骨内侧髁软骨全层剥脱患者，胫骨高位截骨术后一年半，取钢板时再做关节镜检查，观察到软骨全层再生。B：再生软骨用关节镜取活检，证实新生软骨为非常接近于透明软骨质量的类透明软骨

截骨术和全膝置换的区别

这是一个开放性的问题，每个人都有自己心中的最佳答案。我很欣赏日本HTO教父—Koshino教授的回答，他会反问患者：当你牙上有一个洞的时候，你是希望补一补之后接着用，还是不管洞的大小，直接拔了换个假牙？

截骨手术和全膝置换最大的区别，就在于能够完全地保留自身的关节，功能更好，不用担心人工关节相关并发症。

从活动方面来看，截骨矫形术90%患者术后一年重返工作岗位，87%的患者术后可以重返运动场，获得正常的生活，可以做各种活动和运动，包括跳舞，旅游，体育锻炼，甚至部分体力劳动。

人工膝关节并不能很好地模拟这些功能。全膝关节置换术后能够满足基本生活的需要，但是走路多了还是经常会肿，会不舒服，特别是在一些精细活动的时候，比如说上下楼，跳舞，慢跑，这样的时候会比较明显。

另一方面，人工关节存在一些不可避免的问题，衬垫的磨损，松动，感染，不明原因疼痛等等，像假牙一样容易出问题。对于65岁以下的年轻病人来说，膝关节置换术后可能面临着再次翻修的问题，而且再次翻修费用和创伤都会更大。

而截骨治疗对于年轻病人尤其适用，可以满足高强度的活动，即使需要进行关节置换，普通的膝关节置换就可以满足需求。

截骨矫正术治疗膝关节炎是经典而有效的手术，随着新的手术技术和器材的发展，即使在中重度关节炎患者也都取得了良好的效果。手术具有创伤小，疗效好，功能好，保留自身膝关节等不可比拟的优点。

胫骨高位截骨术

1、截骨平面对于胫骨外翻截骨术，一般是在胫骨上段（即胫骨结节远端）进行，以矫正内翻畸形。这样操作显露容易，操作简便。

而今治疗膝关节骨关节炎合并内翻畸形患者，截骨平面在胫骨结节与关节面之间，这不仅因截骨平面通过的胫骨干端为松质骨，血运丰富有利于骨愈合，且该平面更接近于畸形的真正部位，更主要的是可使股四头肌与绳肌对截骨部位起到加压作用，同时也可调节两侧副韧带的紧张程度。

另外，只有高位截骨才能达到胫骨上端的骨内压降低及其血运的重建。

2、截骨后的固定方法

（a）、石膏或支具外固定

此手术不做内固定，故术中容易发生截骨端错位，致使矫正度改变，而且制动时间长，容易并发关节僵硬、活动受限。

(b)、穿针外固定器固定采用此种固定方法，可使截骨近端及远端对截骨面有一定加压作用，但因针暴露于外，常可并发针道感染。据有关文献报道，采用此方法也可有神经血管损伤并发症。

(c)、胫骨高位截骨术钢板螺钉内固定欧美及日本医师多采用此法，但手术复杂，并发症的发生率比其他方法高。

(d) 、骑缝钉固定此种方法的手术剥离范围小，操作容易，术后根据需要只需给予短期外固定3～5周即可。

3、截骨方式

(a)、 闭合式楔形截骨术

多数学者愿意采用闭合式楔形截骨术，原因是开放式楔形截骨术需要植骨，因而延长术后制动时间，并有时可因植骨被吸收而导致矫正度丢失或延缓愈合。闭合式楔形截骨术虽使患者肢体稍有短缩，但截骨操作容易，截骨接触稳定。

(b)、半开放楔形截骨术当患者膝内翻畸形严重时，若行闭合式外翻楔形截骨术，切除楔形骨块较大，小腿短缩较多。

施行半开放楔形截骨术，可截除较小的楔形骨，矫正较大的内翻，即在胫骨上端外23做闭合式楔形截骨，内侧側13水平方向截断，然后将外侧截下的楔形骨块插入内13开放的楔形缺损中。

(半开放楔形截骨)

(c)、台形截骨术或倒“V”字形截骨术此法是在胫骨结节正上方做一水平横行截骨，两侧各做一斜行截骨，使之呈“台”字形。

在台形外侧根据矫正度大小截除骨块，然后将外侧截骨面闭合，而将外侧截下的骨块插入内侧开放后的间隙中，故台形或倒＂V＂字形截骨少有小腿短缩，可防止截骨端侧方错位，易于在术后对矫正度进行再纠正。但台形截骨术不利于内固定物的应用。

(台形截骨术)

（d）、拱形（或球形）截骨术它是以胫骨结节上方为顶点，做一拱状的或球状的截骨术(图7-3)。其截骨面接触广，截骨端稳定，术中可三维矫正；若不做内固定，术后发现矫正不满，可做精确的补充再矫正。此种截骨术在理论上优点较多，但实际上在胫骨上端高位做球状截骨，除非有球状凿，否则做成球状截骨操作比较困难。

拱形（或球形）截骨术

除胫骨截骨外，更强调指出，膝关节的胫股关节骨关节炎患者，常合并髌股关节骨关节炎，故在行胫骨高位截骨术的同时，应将胫骨结节前置（髌骨前移）以减轻髌股关节症状。

总之，无论采用什么方式的截骨术，用何种固定方法，更主要的是术前要精确测量，严格掌握矫正角度，并维持此角度，直至骨愈合，才能获得好的治疗效果。

4、胫腓韧带和腓骨的处理

当行胫骨上端截骨术时，患者近侧胫腓关节常妨碍外翻矫形，解决此障碍的方法有以下三种：

(a)、通过截骨切口，充分显露胫骨外髁，然后将腓骨小头切除，并将股二头肌肌腱及膝外侧副韧带在生理张力下附着在腓骨颈上。此方法需将腓总神经显露，在直视下施行手术，以免将其损伤。

（b）、假如采用前侧横切口或前外侧切口，可将胫腓韧带切断或将其腓骨附着部分切除，但对严重畸形者矫正度较大，当楔形截骨后骨端闭合时，腓骨头常可顶挤胫骨髁。

（c）、在腓骨近处斜行截断或将其截除一段向胫骨端合拢时，使腓骨断端重叠在腓骨上1/3处截骨矫形容易，但常可使腓总神经肌支受损伤，而致伸𧿹长肌或胫前肌麻痹，文献上也有发生胫前肌间隔综合征的报道。主张将腓骨截除一段，截除的长度依矫正度大小而定，一般如矫形10°，则截除长度为10mm，但截骨部位不在腓骨上1/3处，而在腓骨中段，这样可大为减少神经肌支受损伤的机会。