腰椎滑脱是一种比较常见的疾病，是指其中一节段椎体与下方椎体向前滑动或脱离。

1病因

腰椎滑脱可以根据病因划分为五种类型，退变型、峡部裂型、发育不良型、创伤型、病理型。其中，退变型和峡部裂型最常见。好发于20~50岁的成年人群，常见于L4~L5脊椎段，占总发病人群的60%以上。在退行性脊椎滑脱症中，椎体的前滑是由于正常老化过程中发生的脊柱退行性变化引起的。

退行性腰椎滑脱可能伴有椎管狭窄，椎管狭窄会引起神经根性疼痛(疼痛沿腿向下蔓延)。

退变型：

腰椎间盘、椎小关节等发生退行性改变，腰骶角较大、腰椎骶化、腰骶部骨性畸形、腰椎曲度异常等都会导致椎体滑脱，好发于腰4-5节段。

退行性腰椎滑脱可以由随着年龄增长而出现的一般磨损和撕裂引起，例如腰椎间盘高度的降低，从而导致脊柱变得不稳定。

• 退行性腰椎滑脱与中老年人(40岁以上)密切相关，
• 重力和姿势性肌肉会使腰椎滑脱改善或变得更糟。
• 体重的增加增加了退行性腰椎滑脱的风险，因为肥胖增加了腰椎的负荷。
• 关节突关节的定位及其缺乏支撑。
• 腰椎椎间盘的倾斜。
• 关节松弛。
• 肌肉不稳定或肌肉因为其他原因无法保持稳定。
• 较低的髂前上棘间线（连接两侧髋骨最高点之间的连线，女性通常穿过L5）

这张图片显示了腰椎是如何随着时间的推移而退化的:

峡部裂型：

腰椎的椎弓峡部先天发育异常或后天峡部疲劳骨折，就会出现随年龄增长逐渐椎体前滑移，多见于第4腰椎和第5腰椎。

发育不良型：

骶骨上部或L5椎弓发育异常、椎体的椎弓峡部有裂隙不连续、椎弓峡部延长变细等原因都可以导致椎体滑脱。

创伤型：

各种过度的机械应力，如搬运重物、举重、足球、体育训练、外伤等都可能导致腰椎间盘受力超过负荷而发生腰椎滑脱。

病理性：

一些全身性疾病，如腰椎肿瘤、代谢性骨病等都可能导致腰椎滑脱。

2 症状

并非所有的滑脱都有临床症状，除了与脊柱周围结构的代偿能力有关外，还取决于继发损害的程度，如关节突增生、椎管狭窄、马尾及神经根的受压等。腰椎滑脱的主要症状包括以下几个方面：

1）腰骶疼痛：疼痛涉及到腰骶部，多为钝痛，极少数病人可发生严重的尾骨疼痛。疼痛可在劳累后逐渐出现，或于一次扭伤之后持续存在。站立、弯腰时加重，卧床休息后减轻或消失。

2）坐骨神经受累：峡部断裂处的纤维结缔组织或增生骨痂可压迫神经根，滑脱时腰5或骶1神经根受牵拉，出现下肢放射痛、麻木；直腿抬高试验多为阳性，Kemp征阳性。

疼痛及麻木症状可出现在两侧，但因腰椎紊乱后的扭曲侧弯可使两侧受损程度不一，而症状表现轻重不等，甚至只在单侧出现症状。

3）间歇性跛行：若神经受压或合并腰椎管狭窄则常出现间歇性跛行症状。

4）马尾神经受牵拉或受压迫症状：滑脱严重时，马尾神经受累可出现下肢乏力、鞍区麻木及大小便功能障碍等症状。

5）下腰痛：多在20岁以后出现，为最常见的症状，可向臀部及大腿后侧放射，有滑脱椎棘突压痛、左右椎挤痛及腰后伸痛。

3 分型

椎体滑脱程度分级- Meyerding分级，一般分为4级，也有5级分法，并不冲突。

将下位椎体上缘分为4等分,依据上位椎体对下位椎体向前滑移的程度分为4度。

Ⅰ度: 椎体向前滑移程度不超过椎体中部矢状径的1/4（0-25%）；Ⅱ度: 椎体向前滑移程度超过椎体中部矢状径的1/4，但不超过2/4（25-50%）；Ⅲ度: 椎体向前滑移程度超过椎体中部矢状径的2/4，但不超过3/4（50-75%）；IV度: 椎体向前滑移程度超过椎体中矢状径的3/4（75%-100%）；V度：椎体向前滑移程度＞100%。

Ⅰ度

腰4椎弓峡部裂、腰4椎体向前 I 度滑脱

Ⅱ度

腰4椎弓峡部裂、腰4椎体向前 II度滑脱

Ⅲ度

腰4椎体向前 III度滑脱

IV度

V度

3 影像学表现

X线片表现

正位片：不易显示峡部病变。椎板外测端呈断肩样改变；椎板外侧上下缘显示边缘硬化的新月状凹陷；椎弓根区密度不均，结构紊乱或有破碎；或见椎体旋转。

侧位片：椎弓根后下方细长或见透明裂隙，关节突间常见硬化征象；上位病变椎体出现滑移；椎间隙狭窄，椎间隙前后比例异常；可对滑脱程度进行具体测量。

图示：椎弓崩裂伴脊柱滑脱（侧位），第四腰椎椎弓崩裂，伴第四腰椎椎体向前滑脱，箭头示棘突后缘曲线异常。

图示：Garland氏测量法 （1）正常：第五腰椎前下角在垂线之后；（2）脊椎滑脱：第五腰椎前下角与垂线相接；（3）脊柱滑脱：第五腰椎前下角超出垂线前方。

图示：Meyerding氏测量法 （1）正常，（2）Ⅰ度滑脱；（3）Ⅱ度滑脱；（4）Ⅲ度滑脱；（5）Ⅳ度滑脱。

斜位片：可清晰显示峡部病变。在椎弓崩裂时，峡部可出现一带状裂隙，称为苏格兰(Scotty)狗颈断裂征或长颈犬(Greyhound)征。其前下方常位于骶骨上关节突顶点上数毫米，偶尔可位于顶点的稍前方。

功能位：（主要显示下腰椎不稳）椎体间水平位移> 3mm或角度位移> 10 °，过屈位椎体间位移≥8％(L4、5)或≥6％(L5S1)，   过伸位椎体间位移≥9％

CT扫描

椎弓根下层面可见2～9cm锯齿样裂隙，宽窄不一，走行不定，扫描倾斜时与椎间盘层面正常光滑关节面呈双关节面。

椎管前后径延长，可呈“双管征”。

滑脱椎体“双边征”

椎间盘于相邻椎体层面以相反方向超出椎体边缘“夹心征”。

核磁共振检查（MRI）

核磁共振检查（MRI）可观察腰椎神经根受压情况及各椎间盘退变程度，有助于确定减压和融合范围。

椎弓峡部崩裂面粗糙的低信号带

双关节征、双边征和椎间盘夹心征

椎管造影

椎管造影是一种有创检查，对检出椎管内突出物价值较大。因滑脱中有极少数病例(0 %～6 %)伴发椎间盘突出，故只在神经体征明显、不排除肿瘤或计划在术中行复位者时应用。

4 治疗

初发的腰椎滑脱在采取积极的外科手术干预之前，应首先采用保守治疗的方法。

保守（非手术）治疗包括：腰背肌肉的锻炼（如下图），应用药物（包括非甾体抗炎药以及营养神经类药物），支具固定以及严格的卧床休息。

休息和局部制动等保守治疗方法可以帮助缓解腰椎滑脱的症状。功能锻炼则对于加强和重新构建腰椎稳定有一定帮助。但如果患者腰椎滑脱情况特别严重时，则需要考虑积极手术治疗。

手术治疗的时机包括：

（1）保守治疗6-8周后效果不佳，或患者生活质量无直接改善。

（2）已有神经功能障碍，肠道功能、膀胱功能受损或下肢肌肉无力症状进行性加重的患者。

（3）滑脱椎体显著位移超过临近椎体面50%以上。

（4）体态外观显著畸形。

（5）行走时步态障碍或腿部疼痛的患者。

手术治疗包括修复手术、减压手术、复位固定手术、融合手术等。临床上会综合考虑患者的年龄、滑脱原因、滑脱程度、进展趋势、腰椎不稳的程度、疼痛类型、骨质条件、邻近节段情况、手术入路等因素，合理采用个性化的手术方式进行治疗。

腰背肌锻炼的正确姿势

滑脱的手术原则为：减压、复位、融合和稳定脊柱。手术目的是解除病人症状, 故术前要准确判断好症状来源的原因, 部位和范围, 术中在减压、固定、融合等几个步骤中有所侧重，再结合相关的影像学检查制定出一个合理的手术方案。 

手术方式主要有脊柱后路融合术、椎管减压扩大成形术、滑脱复位椎间融合内固定术。

减压：减压是解除症状的主要手段。轻度腰椎滑脱是否需要进行神经根减压尚存争议。对于重度滑脱多数作者主张进行神经减压, 以缓解症状。

减压范围应当包括黄韧带、椎间盘、增生的关节突、侧隐窝，有椎管狭窄症状者需行椎管成形术。减压除了可以解除硬膜和神经根的压迫外, 还有利于滑脱复位。椎间盘是维持椎间稳定的重要结构, 术前要明确症状是否与椎间盘有关, 尽量保留有用的椎间盘，这样可以减少手术创伤和手术时间。

复位：今对滑脱是否需要复位有较大争议。目前国内大部分学者认为原则上应尽量争取复位；，如不能完全复位，部分复位亦可。

微创手术：主要指微创经椎间孔入路的椎间融合（MIS-TLIF）术式。与开放性手术比较，MIS-TLIF术式有以下优点：减少软组织损伤、术中术后出血少、术后疼痛轻恢复快、减少住院时间。其缺点是对外科医生的手术技巧要求高，容易减压不彻底、神经损伤和融合手术失败。

滑脱复位的优点有: (1) 恢复腰骶椎的生理曲度及负重曲线，正常的负重曲线有促进骨融合的作用。(2) 复位后有相对较宽广的植骨床，有利于植骨融合。(3) 可缓解神经根的牵拉，减少神经损害并发症。(4) 恢复脊柱正常生物力学关系，减少滑脱椎体在下位椎体上的滑移剪力，稳定脊柱；且因关节囊、韧带、肌肉的病变改善而使继发性下腰痛得以缓解。手术中应当在充分减压的基础上进行复位, 减压后神经无压迫、椎间结构松弛, 使复位更简单容易。随着脊柱器械的发展, 对严重滑脱者复位已不是难题。 

4预防

1. 避免过度劳累：避免长时间保持同一姿势或重复同一动作，如上网、打麻将等。同一姿势持续30～50分钟后，要做2～3分钟的头部和腰部放松运动。出现腰椎滑脱的症状时需及时就医，尽早采用科学方法进行干预。

2. 禁止剧烈运动，防止外伤：外伤也是引起腰椎滑脱的原因之一，剧烈运动很容易引起外伤。并且剧烈运动很容易导致腰椎滑脱病情加重，对于已经康复的患者极易出现二次滑脱。所以，有腰椎滑脱病史的人，应避免剧烈运动，在运动之前一定要做好准备工作。

3. 纠正不良姿势：不良姿势也是导致腰椎滑脱的一个重要原因。我们在平时的生活与工作中，不宜久坐，不宜坐在软沙发上，应坐在硬板凳上，而且腰要挺直；不要翘二郎腿，不要盘腿；坐位工作应尽量避免驼背、低头，不要伏在桌子上写字。

4. 养成良好的睡眠习惯：良好的睡眠习惯对于每个人都非常重要，大家都知道脊柱的生理曲度是一个“S”型，睡觉的时候姿势不当、床过软等因素都会对腰椎生理曲度不利，容易导致腰肌紧张，僵硬，血液循环不畅。

所以，睡眠时应合理选择床的软硬度，并将枕头调节至合适高度，保持良好的睡眠姿势和习惯。