小儿肱骨髁上骨折重要性

1  肘内翻发生率很高

2  严重病残Vokmann缺血挛缩时有发生〔 0.5%〕

3  小儿肘关节骨折，髁上骨折70%

发病率

小儿肘关节骨折的70%

好发年龄5~8Y

男>女

损伤机制〔伸直型〕

跌倒手撑地

肘关节过伸

身体前倾

髁上薄弱

鹰咀顶压

损伤机制〔屈曲型〕

跌倒肘部着地

髁上剪切骨折

肱二头肌收缩

远端骨折块向上移位

肱骨髁上骨折分类

伸直型 〔97%〕

屈曲型〔3%〕

Gartland分类

一度

• 无移位或轻微移位
• 肱骨皮质骨前缘线通过外髁
• 骨化中心

二度

• 中度移位
• 后方骨皮质
• 保持接触

三度

• 严重移位
• 骨折块不接触

病理

A  尸体试验证实，Gartland三度后方骨膜相连。闭合、开放复位不要损伤它。

B  有时闭合复位时骨膜纠缠在骨块间，与旋转畸形不易区别

肘内翻发生机制和预测

1  过去认为骨骺生长障碍

2  现在认为骨折复位不良造成

预防方法:尽可能解剖复位

实际问题

• 伸直型骨折复位后，肘关节屈曲，X线正位
• 很难判断内或外翻，侧位投照容易。
• 1  有问题x线片发现不了，片子质量不好
• 2   有问题x片没有能力认识 
• 3  治疗过程再移位

解决问题

• X线正位投照方法
• 肘关节最大屈曲
• 片盒放在肘关节下
• 球管90度针对片盒

Baumann角

A 肱骨干中线a

B 作a的垂线b

C 通过外髁骺线

∠A,原始Baumann角

∠B ,现在Baumann角

正常72度[64~81]，81度以内，不会发生肘关节内翻

肘外翻

1  比较肘内翻，不是问题，因为正常肘关节有5~10度外翻，稍增 加，外观无妨

2  严重肘外翻不仅外观不雅，可能发生延迟性尺N麻痹

鉴别诊断

肱骨髁上骨折临床表现

1  畸形

2  肿胀

3  疼痛

4  功能障碍

5  血循环障碍

N损伤，多为压迫.表现无脉；对掌障碍；垂腕。

屈曲型髁上骨折易损伤尺N

• 随着骨折复位，桡A搏动常常恢复
• N功能也慢慢恢复
• 如果肱A功能不恢复，应该急诊手术探查

治疗方法

1  小儿肱骨髁上骨折应该急诊处理，半夜来诊也不得推迟

2  肿胀严重，应该过头牵引

治疗

GartlandⅠ度

• 石膏夹板固定，消肿后改成石膏管型

移位骨折〔Ⅱ、 Ⅲ度〕

•  手法复位，经皮克氏针内固定

方法

A  患者麻醉后仰卧于手术台边肩关节外展90度c臂x线机在床头牵引腕部，反牵引胸部

B术者一膝跪地，先矫正 侧方移位。拇指顶在鹰咀，余四指环抱肘前牵引下完全屈曲肘关节

C X线透视，AP,L位对位良好，外侧经皮克氏针二根平行或分叉固定

D 透视下外旋肘关节观察稳定性。如果移位，重新复位，内侧第三根克氏针固定

闭合复位方法

前臂外旋时，骨折外侧张开。内旋时，外侧闭合。所以，复位时肩关节尽量外旋，前臂内旋。

经皮克氏针固定

克氏针平行或交叉固定内侧进针，容易损伤尺N.诚然，内外侧交叉固定比较稳定。

方法

A 透视下骨折移位，拔除克氏针重新复位，三根克氏针固定 

B 内侧克氏针固定方法:拇指挤压肱骨内上髁许时，水肿消退，拇指压迫下移到后方，保护尺N,穿针时有软T保护套更好

第三根克氏针内侧固定

屈曲型复位方法

屈曲型伸直复位，伸直固定是方法之一。但石膏容易滑脱另一方法，伸直复位后屈曲肘关节，向后推挤维持复位，然后经皮克氏针固定。A、B术前x线片C 、D 手法复位 E 克氏针固定后

术后处理

• 石膏管型固定：肩关节下到手掌
• 1w后换石膏。4w后去除石膏和克氏针。
• 主动锻炼肘关节
• 术前、术后3d应用抗菌素，预防感染。

ORIF适应证

1  闭合复位不成功

2  复位后桡A搏动没有恢复

3  骨尖部刺入皮内复位很难成功

ORIF方法

肱A探查，骨折ORIF，克氏针外侧固定或交叉固定

肘关节后方入路，克氏针固定

肘外侧入路，髁上骨折ORIF用得更多。克氏针固定。

肘内侧入路，适用于屈曲型，探查尺N.

小儿肱骨髁上骨折并发症

• 筋膜间隙综合症
• 及时诊断：4P征
• 压力测量<30~35mmHg
• 及时处理：切开减压

Herry前切口，切开浅、深筋膜

并发症

• 肘内翻截骨矫形
• 度数确定：内翻度+正常携物角

后外侧入路，切除一定度数楔形骨，内侧1/4连接，闭合后克氏针固定或张力带固定