|病史介绍

一般情况：女，32岁。

主诉：正畸科转诊拔除左上智齿

现病史：患者因正畸治疗需要，要求拔除左侧上颌智齿

既往史：否认系统病史，否认过敏史。

专科检查：口内见28部分阻生，可见少许牙尖萌出。余无明显异常。

辅助检查：CBCT示28近中阻生，牙根紧邻上颌窦后侧壁，28位于27远中腭侧。

|临床诊断

28近中埋伏阻生

|治疗计划

1、局麻下经腭侧入路拔除28；

2、择期行正畸治疗。

|手术过程

(1) 常规消毒铺巾，行腭前神经阻滞麻醉+上牙槽后神经阻滞麻醉

(2) 自上颌结节向前，沿27-26腭侧龈缘切开黏膜，翻开黏骨膜瓣，即显露28牙冠

(3) 超声骨刀工作端于28腭侧及远中增隙，减少脱位骨阻力

(4）将1号挺放置于28近中腭侧，旋转，使28沿最小阻力方向脱位，钳夹拔除

(5）鼓气试验: 28拔牙窝未出现口腔上颌窦交通

(6）超声骨刀机用水冲洗拔牙窝，在拔牙窝内疏松放置胶原蛋白，对位缝合

|术后治疗及随访

（1）适度应用抗菌药物；

（2）勿用力擤鼻涕、打喷嚏；

（3）术后一周拆线。

术后一周复诊，术区愈合良好

|讨论

通常情况下，埋伏上颌第三磨牙的拔除采用经颊侧入路，由于口裂大小有限、第三磨牙位置靠后，为了显露术区，必要的口角牵引通常使患者有不佳的就诊体验，也容易导致口角糜烂。

一些位于上颌第二磨牙正远中或偏腭侧的埋伏上颌第三磨牙，则可采用经腭侧入路的方式进行手术。腭侧入路可获得足够明亮视野、操作空间，避免了口角的牵拉，降低了术创缝合难度。若计划采用腭侧入路，则需注意腭大孔的位置，避免损伤腭前神经血管束，一般来说，设计单一的龈缘切口，翻开黏骨膜瓣即可避免损伤血管、神经。

术前可对患者的基本情况进行评估，包括口裂大小、张口度、咽反射等，通过CBCT明确阻生上颌第三磨牙的位置，分析颊腭侧骨阻力、邻牙阻力、与上颌窦位置关系，设计最小脱位阻力方向，分析两种手术入路的优缺点。根据个人临床经验，选择合适的方案。

与下颌第三磨牙不同，对于上颌第三磨牙近中阻生的病例，若采用分牙方式去除邻牙阻力，无论是颊、腭侧入路，操作视野欠佳。此外，分牙深度难以把握，如果分牙过深，容易损伤深部的上颌窦；若分牙不足，则无助于拔牙，反而破坏了拔牙发力的支点，得不偿失。可在保留邻牙牙槽嵴顶5mm骨质的基础上，采用超声骨刀或高速手机去除脱位阻力方向的骨阻力，并显露“第三磨牙最近中处的牙体组织”，以此处第三磨牙牙体组织与牙槽骨的间隙作为支点，向远中和(或)腭侧挺出患牙。

对于邻近上颌窦的第三磨牙拔除术，容易出现口腔上颌窦交通，术后可预防性放置胶原蛋白，嘱患者应用抗菌药物，术后避免用力打喷嚏、擤鼻涕，基本可避免相关问题的发生。