1 病例资料

1.1病史

患者，女，24岁。患者左下磨牙长期未萌，1周前在外院就诊并拍摄CT，发现左下磨牙舌向阻生，转至我院诊治。患者既往体健，否认系统性疾病史及过敏史。

1.2检查

一般状况良好，发育正常，神志清楚，步态正常，自主体位，检查合作。

专科检查：颌面部轮廓对称，开口度及开口型无异常，颞下颌关节无弹响和杂音，颌下、颏下及颈部未触及肿大淋巴结。口内检查患者上下颌牙列不齐，下中线偏左约3mm；42、43扭转，17、47正锁合；37、38口内未见，35、36牙冠颜色正常，无松动，叩诊(-)；27颊向倾斜，松动Ι+，叩诊(-)，28垂直位，伴伸长，无松动，叩诊(-)；其余牙未见龋坏、松动等异常，口腔黏膜未见明显异常（图1a-1b）。

辅助检查：CBCT示38中位舌向阻生，部分骨埋伏，冠周包绕低密度影；37低位舌向阻生，完全骨埋伏，位于38近中下方，37舌侧骨板菲薄，毗邻下颌管及36远中根，下颌管轻度变形移位；36远中根轻度吸收；27牙冠位于28颊侧，28垂直位伴伸长（图1c）。

1a、1b：术前口内检查；1c术前CBCT影像

1.3 诊断

（1）37、38叠摞式舌向阻生

（2）27颊向倾斜，28伸长

（3）错合畸形

1.4 治疗计划

经与正畸医师、患者讨论后，确定治疗计划为：拔除37、38、27，保留28，正畸治疗，择期种植修复37。

2 手术难点分析

37低位舌向阻生，毗邻下颌管，拔除过程中易致下牙槽神经损伤；37紧邻36远中根且致其牙根吸收，术中如去骨或脱位方式不当，易对36造成进一步损伤；37、38舌侧骨板菲薄，术中如用力过大或操作不当，易造成舌侧骨板骨折、牙齿落入舌侧间隙。

3 治疗过程

3.1 向患者介绍手术相关情况并签署知情同意书。

3.2 常规消毒铺巾，局部浸润麻醉

3.3 切开翻瓣

于36近中颊舌侧分别作纵向切口，并分别沿龈缘延续至36远中，再沿牙槽嵴顶向磨牙后区切开（图2a），翻起黏骨膜瓣，显露术区及38，见38牙冠朝向舌侧（图2b）。

3.4 开窗去骨

使用超声骨刀于38根方做一类梯形骨切口，同时注意保留36颊侧牙槽嵴顶骨质至少5mm（图2c）。撬起骨块后显露38牙根（图2d）。

3.5 拔除38  

牙挺置于38颊侧近中下方挺出38，摘除其残余牙囊（图2e-2f）。

2a：切口设计；2b翻开黏骨膜瓣；2c：骨切口线；2d：撬起骨块，显露38牙根；2e：挺出38；2f：摘除38牙囊

3.6 拔除37  

拔除38后可见37牙根部分显露（图3a），根据37位置向近中扩大开窗（图3b）。斜向分割牙颈部，挺出牙根。再分次切割牙冠，逐一取出牙冠。37拔除后可见下颌管腔部分显露，舌侧骨板未见骨折（图3c-3f）。

3.7 术创处理 

生理盐水冲洗骨创，放置胶原蛋白海绵，将黏骨膜瓣复位，严密缝合（图3g-3i）。

3.8

局麻下拔除27。

3a：38拔除后显露部分37牙根；3b：超声骨刀扩大开窗显露37牙根；3c：分割牙颈部，取出牙根；3d、3e：多次分割牙冠并依次取出；3f：拔除37术后骨创，下颌管显露；

3g：冲洗骨创；3h：放置胶原蛋白海绵；3f：缝合

4 术后治疗护理及随访  

（1）静脉滴注抗菌药及糖皮质激素5d。

（2）拔牙术后常规护理。

（3）术后1d电话随访：患者诉左侧面颊轻度肿胀，张口度约2指半，左下唇无麻木。

（4）术后7d复诊，患者左侧面颊无明显肿胀，张口度约4指，局部伤口愈合良好，36无松动，叩诊(-)，牙髓活力正常，左侧下唇痛觉、触觉与右侧无明显差异。影像学检查示37、38拔除术后局部无异常（图4a-4b）。

（5）术后1月复诊，患者颌面部轮廓对称，开口度无异常，术区黏膜愈合良好，36无不适，牙髓活力正常（图4c）。

4a：术后7d曲面断层影像；4b：术后7d术区情况；4c：术后1月术区情况

5 讨论

舌向阻生的下颌磨牙少见，曲面断层片对该类牙的阻生方向定位有较大的局限性，术前拍摄CBCT可以显示三维解剖结构，准确显示阻生牙位置、阻生方向与周围组织的关系等^[2]，有助于诊断及制定手术方案。术前设计舌侧切口时，应注意舌神经的走行^[3]，将舌侧纵向切口设计在近中而不是远中，避免损伤舌神经。术前36远中根因受37挤压有轻度外吸收，测得36牙髓活力正常，目前对于这类牙根外吸收牙的处理尚存争议^[4]，有学者主张术前根管治疗，术者认为只要牙髓活力正常、微创施术，有望保存这类牙齿的活髓。术者对本例36牙采取保存活髓严密观察的策略，术后1月36牙髓活力无异常。

本病例37、38叠摞式舌向阻生，38居于高位，拔除时骨阻力较少，仅去除少量颊侧骨质即可顺利拔除，但应注意保留舌侧牙槽嵴顶的骨质高度。手术难点在于居于低位的37，牙冠朝向舌侧，舌侧骨板菲薄，紧邻下颌管及36牙根，手术操作难度较大，术中舌侧骨板骨折、损伤邻牙及下牙槽神经的风险较高。因此，本病例手术的目标除了顺利拔除37，还应保护邻牙、防止舌侧骨板及下牙槽神经损伤。术中保留了36颊侧及远中牙槽嵴顶足够的骨质，将去骨窗口下移，可以避免术后36出现牙周健康问题；显露部分37后，进行合理分牙，先取出牙根，再利用牙根脱位后的空间，将牙冠分割后在无阻力状态下取出，从而避免37脱位时对36造成挤压，同时减少了损伤下牙槽神经和造成舌侧骨板骨折的风险^[5]。

本病例由于阻生牙位置的特殊性，去骨量相对较多，但因为保留了创口远中及舌侧、36远中牙槽嵴的高度，拔牙创骨组织健康，颊侧黏骨膜瓣完整，所以仅在窗口内置放具有维持骨创空间和止血作用的胶原蛋白，将伤口严密缝合，术后有望恢复术区牙槽骨高度及骨量。

   专 家 点 评  

下颌第二、第三磨牙低位舌向叠摞式阻生十分罕见，其临床处理具有一定的技术难度。拔除其中一颗阻生牙，另一颗通过正畸矫正恢复其咬合关系和咬合功能，是临床医师心目中的最佳方案。但任何一项治疗方案，只有医患达成共识并实现患者的最大收益，才能称得上真正的最佳方案。该病例正畸治疗有一定的难度和失败的风险，患者选择相对可靠的拔牙后种植修复方案，完全可以理解和接受。

拔除该病例中低位舌向埋伏阻生的37，不仅具有一定的难度，而且也有损伤36牙根、损伤下牙槽神经、损害36的牙周健康等风险。对于口腔外科医师，只有精准、微创施术，才能顺利拔除37，同时避免上述风险。本文作者基于坚实的理论知识和一定的临床功底，对该病例的手术难度及手术风险有准确的评估，对手术方案有良好的设计，对手术过程也有清晰的思路，手术中按照预先设计精准施术、一气呵成，并且有效地避免了严重的并发症和不良反应，真正体现了微创拔牙的核心价值。

文献：

[1] Shapira Y, Finkelstein T, Shpack N, et al. Mandibular second molar impaction. Part I: Genetic traits and characteristics [J]. American journal of orthodontics and dentofacial orthopedics : official publication of the American Association of Orthodontists, its constituent societies, and the American Board of Orthodontics, 2011, 140(1): 32-7.

[2] Mao W Y, Lei J, Lim L Z, et al. Comparison of radiographical characteristics and diagnostic accuracy of intraosseous jaw lesions on panoramic radiographs and CBCT [J]. Dento maxillo facial radiology, 2021, 50(2): 20200165.

[3] 何三纲. 口腔解剖生理学 [M]. 口腔解剖生理学, 2020.

[4]Ahangari Z, Nasser M, Mahdian M, et al. Interventions for the management of external root resorption [J]. The Cochrane database of systematic reviews, 2015, 2015(11): Cd008003.

[5]Leung Y Y. Management and prevention of third molar surgery-related trigeminal nerve injury: time for a rethink [J]. Journal of the Korean Association of Oral and Maxillofacial Surgeons, 2019, 45(5): 233-40.

转自《口腔医学研究：研究生病例精粹-牙槽外科系列》