进钉点

以大转子顶点为股骨近端髓内钉进钉点更具临床优势，但在操作中往往触摸到大转子高嵴，那么在正侧位上如何选择进钉点位置，还需要一定的临床经验。

1.正面观的选择

2005年，Ostrum等针对股骨近端髓内钉进钉点位置进行解剖学研究，分别从大转子顶点、大转子顶点偏内2~ 3mm及偏外2~3mm三个位置进钉，结果发现从大转子顶点进针会有轻度的髋内翻，从大转子顶点偏外进钉会造成髋外翻，并且在操作过程中会加大骨折端间隙，因此，认为以大转子顶点偏内侧为最佳进钉点。2011年，Streubel等应用股骨近端髓内钉模板，在50例健康人的髋关节正位片上定位进钉点，测量结果为进钉点距大转子顶点平均偏内3mm（内16mm~外8mm），其中70%的进钉点位于大转子顶点偏内。

2009年，Haidukewych认为股骨近端髓内钉进钉点应在大转子顶点稍偏内侧，由于臀部较大体积的软组织和手术者偏外的操作轨迹，大转子开口在扩髓插钉过程中往往逐渐向外侧扩大成椭圆形，这就可能导致髓内钉的放置位置偏外，相应的就会引起头颈骨块内翻、在股骨头内打入的拉力螺钉位置偏上、髓内钉挤压外侧壁、出现撑开效应等。2013年，Tao等认为，在大转子顶点偏内（约5mm）进钉，即使形成逐渐向外扩大的椭圆形骨洞，也与髓内钉的外偏角比较适合（图5）。

图5 箭头：大转子顶点稍偏内；阴影区：扩髓后偏外形成的正确孔道。

曾有推荐大转子偏外的位置作为最佳进针点，理由是其可避免损伤髋关节和支持带动脉，但目前研究显示这一推荐理由并不确切。因此，我们认为在正面观上以大转子顶点稍偏内（< 5 mm）为进钉点的最佳选择。

2.侧面观的选择

大转子顶点多位于大转子高嵴后方，臀中肌主要止于股骨大转子的后外侧，前半部分较薄，向后延伸时逐渐增厚，以大转子顶点为进钉点较靠近臀中肌后侧缘，而大转子商嵴前1/3和后2/3交界处进钉点较靠近臀中肌前侧缘，因此，为减少对臀中肌的损伤，以大转子高嵴前中1/3 为进钉点更适宜。股骨在解剖上存在明显的前弓，而大转子顶点偏后。为了主钉插入髓腔，从大转子顶点进钉较从大转子高嵴前中1/3处进钉，远端钉尖部更容易与股骨前皮质撞击。因此，我们认为在侧面观上以大转子高嵴前中1/3 处为进钉点的最佳选择。

3.大转子“裸区”

虽然从大转子顶点进钉对软组织的损伤较从梨状窝进钉明显减少，但仍存在臀中肌的损伤。2003年，McConnell等研究发现从大转子顶点进钉造成臀中肌止点损伤平均占总面积的27%。2008 年，Gardner等解剖研究发现股骨大转子外壁存在一无肌腱覆盖的“裸区”，该区域前方与臀小肌止点相邻，后方与臀中肌止点相邻，近似圆形，直径约为21 mm，该区域中心位于大转子顶点下方11 mm和大转子中线偏前5mm的交点处，面积 约为354mm²。从“裸区”进钉可避免臀中肌止点损伤。2012年，Paul等以“裸区”作为进钉点插入髓内钉，获得较好的临床结果，尤其术后对臀中肌肌力的影响较小。但以“裸区”为进钉点的临床报告很少，仅此一篇文献报道。