2013年，【北美脊柱外科学会（North American Spine Society，NASS）】制订了《腰椎间盘突出症伴神经根病诊疗指南》。

2020年，为进一步规范腰椎间盘突出症的诊断及治疗技术，改善腰椎间盘突出症的治疗效果及预后，【中华医学会骨科学分会脊柱外科学组；中华医学会骨科学分会骨科康复学组】在借鉴已有指南和共识的基础上制订了《腰椎间盘突出症诊疗指南》。

学习美版《腰椎间盘突出症伴神经根病诊疗指南》中提出的29个问题，60余项意见；结合中版《腰椎间盘突出症诊疗指南》，分别从腰椎间盘突出症的定义、自然病程、症状体征、辅助检查、影像学检查、保守治疗、手术治疗、手术疗效评估、手术预后的影响因素等方面重新梳理了两版对于腰椎间盘突出症的诊疗措施，不当之处还请指正。

在文章开始之前，首先介绍一下中美两版诊疗指南的【证据等级】和【推荐等级】，以便大家理解指南内容时更为准确。

中：证据等级：采用改良北美脊柱外科学会2013年指南的标准。

参照证据推荐分级的评估、制订与评价工作组相关方法，评估研究证据的质量，结合研究设计和其他证据特征综合判定研究的证据级别。

中：推荐等级：采用3级分类标准，推荐等级与文献等级评定标准对应，推荐强度自1级向3级递减：

1级：①差异有统计学意义的高质量随机对照研究，或虽然差异无统计学意义但可信区间很窄的高质量随机对照研究；②高质量随机对照研究的系统综述。

2级：①质量稍差的随机对照研究（如随访率< 80%、非盲法对照、随机化分组不合适）；②前瞻性非随机对照研究；③研究结果不同质的1级研究或2级研究的系统综述；④回顾性队列研究；⑤病例对照研究；⑥2级研究的系统综述。

3级：①系列病例报告；②临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见。

美：证据等级：参考美国预防医学工作组的分级方法，用于评价治疗或筛查的证据质量：

I 级证据：自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据；

II-1 级证据：自设计良好的非随机对照试验中获得的证据；

II-2 级证据：来自设计良好的队列研究或病例对照研究（最好是多中心研究）的证据；

II-3 级证据：自多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据。非对照试验中得出的差异极为明显的结果有时也可作为这一等级的证据；

III 级证据：来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见。

美：推荐等级：参考美国预防医学工作组的推荐评价标准：

A 级推荐：良好的科学证据提示该医疗行为带来的获益实质性地压倒其潜在的风险。临床医生应当对适用的患者告讨论该医疗行为；

B 级推荐：至少是尚可的证据提示该医疗行为带来的获益超过其潜在的风险。临床医生应对适用的患者讨论该医疗行为；

C 级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为能提供益处，但获益与风险十分接近，无法进行一般性推荐。临床医生不需要提供此医疗行为，除非存在某些个体性考虑；

D 级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为的潜在风险超过潜在获益;临床医生不应该向无症状的患者常规实施该医疗行为；

I 级推荐：该医疗行为缺少科学证据，或证据质量低下，或相互冲突，例如风险与获益无法衡量和评估。临床医生应当帮助患者理解该医疗行为存在的不确定性。

一、腰椎间盘突出症的定义

中：腰椎间盘突出症是在腰椎间盘突出的病理基础上，由突出的椎间盘组织刺激和（或）压迫神经根、马尾神经所导致的临床综合征，表现为腰痛、下肢放射痛、下肢麻木、下肢无力、大小便功能障碍等。 

美：椎间盘的物质错位超过正常椎间盘边界范围，压迫神经，导致疼痛，无力，肌节麻痹或皮节感觉分布异常的一种疾病。

二、腰椎间盘突出症的自然病程

中：研究目前多限于影像学及临床随访。大部分证据表明突出的椎间盘随时间推移通常会出现不同程度的萎缩，患者临床功能得到改善，但多见于非包容性椎间盘突出；也有相关证据表明腰椎间盘突出症状的改善与突出椎间盘的体积、椎间盘退变的变化无关，其具体机制尚不明确（2级推荐）。

美：因目前并没有对腰椎间盘突出神经根病自然病程的相关研究，工作组一致同意，大部分腰椎间盘突出神经根病患者无论治疗与否，均能得到改善。突出的椎间盘组织随着时间推移通常会出现萎缩/退变。很多研究(但并非所有)显示随着突出椎间盘减小，临床功能逐渐改善。

三、腰椎间盘突出症的诊断

中：基于患者年龄和病程、突出椎间盘的位置和大小、对神经的压迫及神经的炎症反应程度不同，腰椎间盘突出症常见的症状和体征有：

（一）症状

1．放射性神经根性痛（1级推荐）；

2．受累神经根支配的肌肉无力和（或）神经支配区感觉异常（1级推荐）；

3．可伴有急性或慢性腰背部疼痛，腰部活动受限或代偿性侧凸（1级推荐）；

4．儿童及青少年腰椎间盘突出症患者常表现为腘绳肌紧张（3级推荐）；

5．马尾综合征（1级推荐）。

（二）体征

1.受累神经根支配的运动和（或）感觉障碍，腱反射减弱（1级推荐）；

2.神经牵拉试验阳性，主要包括股神经牵拉试验、直腿抬高试验、对侧直腿抬高试验、Lasègue征和对侧Lasègue征（1级推荐）；

3.腰椎局部压痛，腰部活动受限，椎旁肌紧张或痉挛（1级推荐）；

4.马尾综合征可出现会阴部感觉障碍，肛门括约肌无力及松弛（1级推荐）。

美：1.肌力，感觉，仰卧位直腿抬高试验，Lasegue征，对侧Lasegue征等体格检查结果可以帮助腰椎间盘突出神经根病诊断。推荐等级：A

2.仰卧位直腿抬高试验，并和坐位直腿抬高试验进行比较对诊断腰椎间盘突出神经根病有所帮助。推荐等级：B

3.目前并没有足够的证据支持或反对咳嗽冲击试验，Bell试验，过牵张试验，股神经牵拉试验，弓形试验(slumptest)，腰椎运动度，反射消失等检查在诊断腰椎间盘突出神经根病方面的作用。推荐等级：I(证据不足)

四、辅助检查

中：腰椎X片、CT、MR检查各有所用，相辅相成，不同检查，不同观察侧重，根据患者症状体征，选择一种或多种结合的检查手段，以便准确诊断。

（一）X线

X线片在判断脊柱骨结构及序列变化上较其他影像学方法有诸多优势，提示椎间盘突出方面的间接征象有局部不稳、椎间隙变窄、代偿性侧凸、牵张性骨赘等，但不能直接显示腰椎间盘突出，因此无直接诊断意义，不能作为诊断腰椎间盘突出症的方法（3级推荐）。

（二）CT

CT及三维重建方法可提高腰椎间盘突出症的检出率。CT较X线片可以更好地观察骨性结构，但对神经、椎间盘等软组织的分辨率较差，较难分辨椎间盘与神经根的关系（1级推荐）。

（三）MRI

MRI为腰椎间盘突出症首选的影像学检查手段。与CT相比具有以下优势：无放射性损害、可评估椎间盘退变情况、更好地观察突出椎间盘与神经根的关系，但对骨性结构压迫的分辨能力较低（1级推荐）。

美：1.目前并没有高质量的临床研究证明影像学诊断腰椎间盘突出神经根病的优势。工作组专家推荐有腰椎间盘突出神经根病病史和体检阳性结果的患者，MRI检查是最为合适的无创影像学检测手段。若患者行MRI检查存在禁忌，或者检测后无法判断结果，则推荐CT作为次选手段。证据等级：专家共识

2.对诊断腰椎间盘突出神经根病，并存在相对应病史和体检阳性结果的患者，推荐无创的MRI作为影像学检测的首选方法。推荐等级：A

（四）腰椎间盘突出症的区域定位

根据椎间盘突出的病理和程度（CT或MRI），突出椎间盘组织在矢状面、水平面和冠状面均有相应的位置。（1998年，中国学者胡有谷提出）。

1.矢状面：

Ⅰ层面，椎间盘层面；

Ⅱ层面，椎间盘上层面即上一椎体椎弓根下切迹椎体平面至椎间盘上界；

Ⅲ层面，椎间盘下层面即椎间盘下界至下一椎体的椎弓根下切迹椎体平面。

2.水平面：

以椎体后缘为界分1~4区，两侧椎弓根内界为1、2区，中1/3为1区（中央区），左右1/3为左右侧2区（旁中央区），椎弓根内外侧之间为3区（外侧区），椎弓根外侧以外为4区（极外侧区）。

3.冠状面：

将骨性椎管矢状径分为四等份，从前至后一至四份分别命名为a域、b域、c域、d域。

（五）脊髓造影、椎间盘造影

中：对体内有特殊金属内植物（如心脏起搏器）无法行MRI检查的患者，可行脊髓造影、CT脊髓造影（CTM）间接观察神经受压。脊髓造影、CTM对有腰椎手术史的患者更有优势。在诊断腰椎椎间盘源性腰痛、症状体征与影像学不符合的病例以及腰椎间盘突出症再手术的术前计划制定时，可行椎间盘造影、CT椎间盘造影（CTD）辅助诊断和手术策略制订（2级推荐）。

美：对诊断腰椎间盘突出神经根病，并存在相对应病史和体检阳性结果的患者，推荐CT，脊髓造影，或CT脊髓造影作为影像学检测的备选方案。推荐等级：A

（六）选择性神经根造影、神经根阻滞

选择性神经根造影、神经根阻滞可用于诊断及治疗的目的。在诊断方面常用于以下情况：不典型的坐骨神经痛、影像学与症状体征不相符、多节段椎间盘突出明确责任间隙、腰椎手术失败后治疗计划的制定等（2级推荐）。

（七）神经电生理检查

中：神经电生理检查时腰椎间盘突出症的诊断具有实用价值，可以在影像学证据的基础上进一步证实神经根损害的存在。H反射可以辅助诊断S1神经根受压的腰椎间盘突出症；肌电图的神经传导和F波检查在腰椎间盘突出症的诊断中价值有限。体感诱发电位可作为辅助手段诊断神经根受压，但是不能独立诊断腰椎间盘突出症及神经根受压的节段。目前运动诱发电位在腰椎间盘突出症诊断中的价值尚不明确（2级推荐）。

美：1.目前电神经检查(electrodiagnostic study)用于诊断神经根压迫在临床中使用已经较为广泛，但该检查不能辨别神经压迫的原因。专家组认为，诊断腰椎间盘突出神经根病首选方案仍应该是对应部位的轴位影像学片，电神经检测只能作为确定其他可能合并症的一个辅助手段。证据等级：专家共识

2.躯体感觉激发电位可作为影像学检查的辅助手段确定是否存在神经根压迫，但该检测方法诊断压迫节段的特异性不高。推荐等级：B

3.肌电图，神经传导速度，F波等对诊断腰椎间盘突出神经根病意义有限。H反射波对诊断S1神经根病有帮助，但特异性不好。推荐等级：B

4.目前并没有明确的临床证据支持或反对运动激发电位或者趾短伸肌反射在腰椎间盘突出神经根病诊断中的应用。推荐等级：I(证据不足)

5.目前并没有明确的临床证据支持或反对热感应测试或液晶显示在腰椎间盘突出神经根病诊断中的应用。推荐等级：I(证据不足)

五、腰椎间盘突出症的诊断标准

在诊断中必须明确腰椎间盘突出与腰椎间盘突出症的区别。

腰椎间盘突出：为形态学或影像学定义，指髓核、纤维环或终板组织超越了相邻椎体边缘造成的椎间盘局部外形异常。仅凭MRI或CT即可诊断，不作为临床疾病诊断。

腰椎间盘突出症：为临床诊断名词，是在腰椎间盘退变、损伤的病理基础上发生椎间盘局限性突出，刺激和（或）压迫神经根、马尾而表现出腰痛、神经根性疼痛、下肢麻木无力、大小便功能障碍等；患者具有腰椎间盘突出症相应的病史、症状、体征及影像学表现，且影像学与神经定位相符，可诊断为腰椎间盘突出症（1级推荐）。

六、腰椎间盘突出症的保守治疗

中：腰椎间盘突出症有良性的自然病程，大部分腰椎间盘突出症的患者经保守治疗症状均能得到改善。因此，非手术治疗应作为不伴有显著神经损害的腰椎间盘突出症患者的首选治疗方法。突出的椎间盘随时间推移通常会出现不同程度的萎缩，临床功能得到改善。非手术治疗的成功率约为80~90%，但临床症状复发率达25%（1级推荐）。

美：药物或者介入治疗可改善大部分腰椎间盘突出神经根病患者的临床功能预后。

推荐等级：B（介入治疗为非保守治疗方案，此处为美版指南有关保守治疗中药物对于临床预后的回答，虽放在此处）

（一）保守治疗的时间

文献报道多数腰椎间盘突出症患者的症状经保守治疗6~12周得到改善。因此，对无显著神经损害的病例，一般推荐保守治疗的时间为6~12周（1级推荐）。

（二）保守治疗的方法

1．卧床休息

卧床休息一直被认为是腰椎间盘突出症保守治疗最重要的方式之一。但越来越多的循证医学证据表明，与正常的日常活动相比卧床休息并不能降低患者的疼痛程度及促进患者功能恢复。对疼痛严重需卧床休息的患者，应尽量缩短卧床时间，且在症状缓解后鼓励其尽早恢复适度的正常活动，同时需注意日常活动姿势，避免扭转、屈曲及过量负重（1级推荐）。

2．药物治疗

中：1.非甾体类抗炎药（NSAIDs）：是治疗腰背痛的一线药物。NSAIDs可缓解慢性腰痛并改善功能状态，但对坐骨神经痛的改善效果并不明确，不同种类NSAIDs之间效果也未发现明显差异（2级推荐）。

2.阿片类止痛药：在减轻腰痛方面短期有益。在坐骨神经痛患者的症状改善和功能恢复方面，阿片类药物的效果仍不明确，同时应关注药物长期使用的副反应及药物依赖（2级推荐）。 

3.糖皮质激素：全身应用可短期缓解疼痛，但缺乏长期随访的数据；考虑到激素全身使用带来的副反应，不推荐长期使用（2级推荐）。

4.肌肉松弛剂：可用于急性期和亚急性期腰痛患者的药物治疗。但在治疗坐骨神经痛方面，是否选用肌肉松弛剂缺乏相关研究（2级推荐）。

5.抗抑郁药：抗抑郁药对慢性腰背痛和坐骨神经痛有一定疗效，但目前相关的高证据级别研究较少（2级推荐）。

6.其他药物：目前尚没有足够的证据支持麻醉镇静药、抗癫痫药等对腰椎间盘突出症患者的疗效（2级推荐）。

美：1.不推荐肿瘤坏死因子α抑制剂应用于腰椎间盘突出神经根病的患者中。推荐等级：B

2.目前并没有明确的临床证据支持或反对单次静脉激素、胍基丁胺、5-羟色胺激动剂、加巴喷丁、阿米替林等药物在腰椎间盘突出神经根病患者中的应用。推荐等级：I(证据不足）

3．运动疗法

中：运动疗法包括核心肌群肌力训练、方向特异性训练、腰痛学校等。应在康复医学专业人员的指导下进行针对性、个体化的运动治疗。运动疗法可在短期内缓解坐骨神经痛，但疼痛减轻幅度较小，长期随访患者在减轻疼痛或残疾方面没有明显获益（2级推荐）。

美：1.目前并没有明确的临床证据支持或反对物理治疗/结构化康复锻炼作为单一治疗手段治疗腰椎间盘突出神经根病。推荐等级：I(证据不足)

 2.在目前缺少确实证据的情况下，工作组推荐对轻、中度症状的腰椎间盘突出神经根病患者，有限的结构化康复锻炼策略可以作为一个治疗选择。证据等级：专家共识

4．硬膜外注射

中：硬膜外类固醇激素注射（ESI）可用于腰椎间盘突出症的诊断和治疗。对根性症状明显的腰椎间盘突出症患者，ESI短期内可改善症状，但长期作用并不显著（2级推荐）。

美：1.推荐在增强脊髓造影引导下硬脊膜激素类注射(ESIs)治疗腰椎间盘突出神经根病。推荐等级：A

2.推荐经椎间孔ESI作为短期疼痛控制方案在腰椎间盘突出神经根病患者中的应用。推荐等级：A

3.椎板间ESI可以作为治疗腰椎间盘突出神经根病的备选方案。推荐等级：C

4.目前并没有明确的临床证据支持或反对经椎间孔ESI治疗腰椎间盘突出神经根病12月后的疗效。推荐等级：I(证据不足)

5.ESI治疗腰椎间盘突出神经根病有最合适的时间间隔或者注射剂量吗?目前无临床文献报道该问题。推荐等级：I(证据不足)

6.ESI的注射途径会影响腰椎间盘突出神经根病治疗效果或者增加注射风险吗?目前并没有明确的临床证据支持或反对一种注射途径优于另一种注射途径。推荐等级：I(证据不足)

7.ESI或者选择性神经阻滞在后续手术治疗患者的选择中有何作用?目前并没有关于该问题的相关研究。推荐等级：I(证据不足)

8.药物或介入治疗治疗腰椎间盘突出神经根病的效用比如何?有研究认为经椎间孔ESI具有较好的效用比。无推荐等级

9.经椎间孔ESIs可以改善大部分腰椎间盘突出神经根病患者临床功能预后。推荐等级：B

10.现有的研究证据表明经椎间孔ESI治疗不同类型的腰椎间盘突出神经根病时不存在显著预后差异。证据等级：II/III

有木有感觉美版指南对于ESI还是相对认可的，尤其是椎间孔ESI，A/B的推荐等级可不是轻易能给的，不过根据第4条意见，椎间孔ESI的疗效主要还是体现在中短期，对于长期的疗效也没有无法得到保障。

针对上述指南对于ESI的疗效的认可，特意去检索国内外数据库，发现目前对于ESI证据主要集中在有效性方面，而安全性证据极少。ESI 有效性证据倾向于支持对根性神经痛具有一定的短期疗效，而对椎管狭窄所致腰腿痛可能并无有益效果；ESI安全性证据主要包括零散的病例报道和FDA的不良事件上报系统，显示ESI具有灾难性中枢神经系统损害风险，具体文献推荐《硬膜外腔激素注射液的争议与应对》，虽时效性欠差，但观点很明确。

5．腰椎牵引

中：腰椎牵引是治疗腰椎间盘突出症的传统手段，但目前牵引治疗对缓解腰背痛和坐骨神经痛的价值缺乏高质量的循证医学证据支持。牵引治疗应在康复科专业医生的指导下进行，避免大重量、长时间牵引（2级推荐）。

美：目前并没有明确的临床证据支持或反对牵引在腰椎间盘突出神经根病患者中的应用。推荐等级：I(证据不足)

6．手法治疗

中：手法治疗可改善腰背部疼痛和功能状态。对没有手术指征的轻中度腰骶神经痛患者可改善腰椎间盘突出所致的根性症状，但应注意手法治疗有加重腰椎间盘突出的风险（2级推荐）。

美：1.单纯的脊柱推拿术可以作为腰椎间盘突出神经根病患者治疗的一个方法。推荐等级：C

“推荐等级 C”指南中对于中国传统医疗给的最高推荐等级，看清楚，没有之一，在看指南之前，我单纯的以外会是针灸吧

2.目前并没有明确的证据支持或反对脊柱推拿术比椎间盘消融术效果更好。推荐等级：I(证据不足)

3.目前并没有明确的临床证据支持或反对按脊疗法可以改善腰椎间盘突出神经根病患者的临床功能预后推荐等级：I(证据不足)

7．其他治疗

中：热敷、针灸、按摩、中药等对缓解腰椎间盘突出症的症状均有一定的效果，但相关文献随访时间较短，且实验设计有局限（2级推荐）。

美：目前并没有明确的临床证据支持或反对上述辅助治疗措施在治疗腰椎间盘突出神经根病中的应用。推荐等级：I(证据不足)

从指南中提供的证据分级和推荐等级可以看出保守治疗方案在美国医学界的认同程度。对于中国传统医学中的针灸，给了I级推荐，对于我们中医药开展的推拿、刮痧、火罐、膏药等都只字未提，只怕对于人家连研究证据都算不上。想必这是多方面的原因，中医药治疗具有安全性高的优势，且中医综合治疗效果较单一往往更具优势。但我们也要注意到，现有的中医药传统治疗的研究还比较欠缺，文献数量有限且证据质量不高，甚至出现结论的冲突，诚然我们自己知道确实是好玩意，但要让大家信服，就得拿出更多高质量的证据，任何指南的拟定都离不开高级别的循证依据。

七、腰椎间盘突出症的手术治疗

中：与非手术治疗相比，手术治疗通常能更快及更大程度地改善症状。手术治疗方式是安全的，并发症的发生率也较低，但手术不能改善患者恢复工作的比例（1级推荐）。

美：1.目前有较多研究结果提示手术治疗对严格选择手术适应症的患者具有较好的效用比。

2.对需要手术治疗的腰椎间盘突出神经根病患者，减压手术较药物或介入治疗可以提供更好的短期症状缓解。推荐等级：B

3.减压手术可以提供长期的症状缓解。但需要注意的是，对部分患者(23-28%)术后可能出现慢性背痛或腿痛。证据等级：IV

（一）手术适应证

中：手术适应证包括：①腰椎间盘突出症病史超过6~12周，经系统保守治疗无效；或保守治疗过程中症状加重或反复发作；②腰椎间盘突出症疼痛剧烈，或患者处于强迫体位，影响工作或生活；③腰椎间盘突出症出现单根神经麻痹或马尾神经麻痹，表现为肌肉瘫痪或出现直肠、膀胱症状（1级推荐）。

美：1.目前并没有明确的临床证据支持或反对对因椎间盘突出而出现运动功能障碍的患者行急诊脊柱手术治疗。推荐等级：I(证据不足)

2.有证据表明对症状严重，需要手术治疗的腰椎间盘突出神经根病患者，椎间盘切除术治疗缓解症状的效果好于药物或介入治疗。对临床症状轻微的患者，手术或药物/介入治疗可以获得较好的短期及长期功能改善。推荐等级：B

（二）手术方式

腰椎间盘突出症的术式可分为四类：开放性手术、微创手术、腰椎融合术、腰椎人工椎间盘置换术。

1.开放性手术

①后路腰椎突出椎间盘组织摘除术

中：后路腰椎突出椎间盘组织摘除术应遵循椎板有限切除的原则，尽量减少对脊柱稳定性的破坏。手术中短期疗效优良率90％左右，长期随访（>10年）的优良率为60%~80%（1级推荐）。

②腹膜后入路椎间盘切除术

中：腹膜后入路椎间盘切除术能够保留脊柱后方结构的完整性，但间接减压的理念使其不利于处理非包容型椎间盘突出，同时需联合融合技术。单独针对腹膜后入路处理腰椎间盘突出症的相关研究较少，但对椎间盘突出复发的患者腹膜后入路椎间盘切除术也是一种选择（3级推荐）。

美：1.当患者具有手术指征时，选择切除骨块减压或激进的椎间盘切除减压均可，因两者再突出率不存在显著差异。推荐等级：B

2.目前并没有明确的临床证据支持或反对骨切除术或椎间盘切除术可以缓解需要手术治疗的腰椎间盘突出神经根病患者的慢性腰痛症状。推荐等级：I(证据不足)

2.微创手术

①经皮穿刺介入手术

中：经皮穿刺介入手术主要包括经皮椎间盘切吸术、经皮椎间盘激光消融术、经皮椎间盘臭氧消融术及射频消融髓核成形术等。其工作原理是减少椎间盘内压，间接减轻神经根压迫。对椎间盘内压增高型的椎间盘突出有一定的疗效，不适用于游离或明显移位的椎间盘突出，需严格掌握手术适应证（2级推荐）。  

美：1.目前并没有明确的临床证据支持或反对椎间盘内注射臭氧治疗腰椎间盘突出神经根病。推荐等级：I(证据不足)

2.目前并没有明确的临床证据支持或反对离子椎间盘减压(Plasmadisc decompression，基本等同射频消融)/髓核成形术在腰椎间盘突出神经根病患者中的应用。推荐等级：I(证据不足)

3.目前并没有明确的临床证据支持或反对离子椎间盘减压法治疗效果好于经椎间孔ESIs。推荐等级：I(证据不足)

4.目前并没有明确的临床证据支持或反对经椎间盘内注射高压生理盐水、电热椎间盘减压术治疗腰椎间盘突出神经根病。推荐等级：I(证据不足)

对于多数疼痛科的兄弟们是不是郁闷了，这个结果确实有点说不过去，是不是得多发点SCI，下版指南会有希望突破吧。

5.自动经皮椎间盘切除术可以作为腰椎间盘突出神经根病治疗的一种方法。推荐等级：C

6.对严格选择适应症的患者，自动经皮椎间盘切除术可以获得和开放椎间盘切除相似的效果。但该条目不适用于所有的患者。证据等级：II/III

7.目前并没有明确的临床证据支持或反对自动经皮椎间盘切除术效果好于开放椎间盘切除。推荐等级：I(证据不足)

1985年Onyk首先报告了自动式经皮腰椎间盘切除术（automated percu-taneous lumbar discectomy PALD），对于PALD的中文临床研究报道确实有点少，但是在美版指南给了C的推荐等级，说明人家做了蛮多的研究了，并且认为能够达到开放手术的效果，还说啥呢？此处应该有掌声。

②显微腰椎间盘切除术

中：相对于开放手术，显微腰椎间盘切除术（包括通道辅助下的显微腰椎间盘切除术）同样安全、有效，可作为腰椎间盘突出症手术治疗的有效方式（1级推荐）。

美：目前并没有明确的临床证据支持或反对通道椎间盘切除术可以获得较开放椎间盘切除术更好的功能预后。推荐等级：I(证据不足)

我觉得还是文章发的太少，没有强力证据。

③显微内窥镜腰椎间盘切除术（MED）

中：显微内窥镜腰椎间盘切除术是开放手术向微创手术的过渡。尽管其手术操作技术有较陡峭的学习曲线，但安全性和有效性与开放手术相当，在住院天数、出血量、早期恢复工作等方面优于开放手术，可作为开放手术的替代方案（1级推荐）。

美：对需要手术治疗的腰椎间盘突出神经根病患者，椎间盘镜治疗可以获得和开放椎间盘手术治疗相同的效果。推荐等级：B

④经皮内镜腰椎间盘切除术

中：经皮内镜腰椎间盘切除术是治疗腰椎间盘突出症的安全、有效的微创术式，与开放手术、显微或显微内窥镜腰椎间盘切除术的效果相同，而经皮内镜腰椎间盘切除术更加微创化，创伤更小、恢复更快（1级推荐）。

美：1.内镜下经皮椎间盘切除术可以作为腰椎间盘突出神经根病治疗的一种方法。推荐等级：C

就目前国内外开展的情况以及数据库收录的研究报道，下版指南至少给个B。

2.内镜下经皮椎间盘切除术应用于经过严格筛选适应症的患者中可以有效的减少术后止痛药物的使用量，并改善患者腰背部不适感。推荐等级：B

3.腰椎融合术

中：腰椎融合术不作为腰椎间盘突出症首选的手术方案，但以下情况可选择腰椎融合术：腰椎间盘突出症伴明显的慢性轴性腰背痛；巨大椎间盘突出、腰椎不稳；复发性腰椎间盘突出，尤其是合并畸形、腰椎不稳或慢性腰背痛的情况（2级推荐）。

美：目前并没有明确的临床证据支持或反对对特定的腰椎间盘突出神经根病患者行脊柱融合术。推荐等级：I(证据不足)

4.腰椎人工椎间盘置换术

腰椎人工椎间盘置换术主要用于腰椎椎间盘源性腰痛，包括包容型腰椎间盘突出的患者。是否适用于非包容型椎间盘突出和有严重神经压迫症状的腰椎间盘突出患者仍无定论。大量超过10年的长期随访研究证实该技术具有不低于腰椎融合术的手术有效性和安全性。目前针对腰椎人工椎间盘置换术治疗腰椎间盘突出症的高证据等级研究较少。同时应注意腰椎人工椎间盘置换术技术难度及技术要求较高，具有一定的学习曲线（3级推荐）。

八、手术疗效评估

中：腰椎间盘突出症手术疗效评估指标分为两类，即较简单的评定标准和量化评定标准。

较简单的评定标准包括中华医学会骨科学分会脊柱学组腰背痛手术评定标准、Macnab标准、视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）等。

量化评定标准多以问卷形式评定，包括日本骨科学会（Japanese Orthopaedic Association，JOA）腰背痛手术评分标准、Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI ）、健康调查评分表SF-12 （the short form-12 health survey）、健康状况评分表SF-36 (the short form-36 health survey）、EuroQol健康指数量表EQ5D、Roland-Morris功能障碍问卷调查等。

常用的手术疗效评价指标包括VAS评分、ODI指数及SF-36等（2级推荐）。

美：NASS对腰椎间盘突出神经根病治疗后预后的最佳评判指标选择出版过指南类图书《Compendium of Outcome Instruments for Assessment and Research of Spinal Disorders》，具体可参考图书。

九、手术疗效的影响因素

中：吸烟、高龄、肥胖、糖尿病、抑郁症、术前肌力减退甚至完全性神经功能损伤、术前病程大于3~6个月、合并下肢骨关节病等是腰椎间盘突出症手术预后不良的影响因素（2级推荐）。

美：1.推荐对腰椎间盘突出神经根病患者，若存在抑郁症，则进行术前评估。有精神抑郁症的患者术后功能预后较差。推荐等级：B

2.目前并没有明确的临床证据支持或反对术前患者症状持续时间和有马尾症状的腰椎间盘突出神经根病功能预后相关。推荐等级：B

3.对症状严重需要通过手术治疗的腰椎间盘突出神经根病的患者，推荐在6个月内进行手术。现有证据表明早期手术介入(6月-1年)患者术后康复更快，长期神经功能预后更好。推荐等级：B

4.患者年龄(小于40岁)和较短的临床症状持续时间(小于3月)和经皮椎间盘镜治疗后更好的临床功能预后相关。证据等级：II

5.现有的研究证据表明神经根压迫的程度和临床功能预后呈现负相关性。证据等级：II/III

6.目前并没有明确的临床证据证明患者年龄和药物或介入治疗的效果相关。推荐等级：I(证据不足)

7.不同医疗机构手术治疗腰椎间盘突出神经根病的临床功能预后或者并发症是否存在差异?目前并没有关于该问题的相关研究。推荐等级：I(证据不足)

8.不同医疗机构是否会影响腰椎间盘突出神经根病治疗获益?目前并没有关于该问题的相关研究。推荐等级：I(证据不足)

问题24：不同手术入路治疗腰椎间盘突出神经根病是否存在不同的临床预后或并发症?

1.不同手术入路是否会影响腰椎间盘突出神经根病治疗获益?目前并没有关于该问题的相关研究。推荐等级：I(证据不足)

2.目前并没有明确的临床证据支持或反对内侧关节突关节切除术治疗腰椎间盘突出神经根病可以改善功能预后。推荐等级：I(证据不足)

3.目前并没有明确的临床证据支持或反对新的手术入路治疗极外侧椎间盘突出而造成的神经根病。推荐等级：I(证据不足)

4.目前并没有明确的临床证据支持或反对腰椎减压术后应用糖皮质激素或/和芬太尼可以改善患者短时间内围手术期疼痛。推荐等级：I(证据不足)

5.目前并没有明确的临床证据支持或反对腰椎减压术后在减压部位局部应用脂肪皮瓣覆盖。推荐等级：I(证据不足)

6.目前并没有明确的临床证据支持或反对Oxiplex/SPgel or ADCON-L在椎间盘切除术中的应用。推荐等级：I(证据不足)

7.不推荐腰椎减压术后应用糖皮质激素或/和芬太尼改善患者术后长期的疼痛。推荐等级：B

以上是美版指南中第24个问题，其中共罗列10项推荐意见，对于以上剩余7项推荐意见与中版对照相关性不大，遂单独罗列，以供参考。