手外伤后常见问题

• 肿胀
• 感觉障碍（感觉过敏或感觉迟钝）
• 瘢痕、挛缩
• 运动功能障碍（关节活动度受限，肌无力和耐力消失）
• 日常生活能力、社会生活或职业能力受限

手外伤康复

• 手外科处理
• 物理疗法、运动疗法、作业疗法以及手夹板、辅助器具
• 手功能最大程度恢复，以适应每天日常生活、工作学习以及休闲活动

临床检查

望诊

触诊

动诊

量诊

手的望诊

一般情况：营养、色泽、纹理、瘢痕、畸形

手的姿势

手的休息位

休息位：内在肌和外在肌张力处于相对平衡状态，腕关节微背伸约10°-15°，并有轻度尺偏。

功能位：腕背伸约20°～25°，拇指处于对掌位，掌指及指间关节微屈。其他手指略分开，掌指关节及近侧指间关节半屈曲，远侧指间关节微屈曲。

手的触诊

• 温度
• 弹性和质地
• 血液循环
• 压痛

手的动诊

• 关节活动度
• 主动与被动

手的量诊

• 关节活动度－量角器、距离
• 肢体周经－双测对比
• 肢体长度－双测对比
• 肢体体积－体积测量仪（阿基米德定律）

手指ROM

掌指关节（MP）：屈曲0°-90°

掌指关节：过伸0°-15 °--45°

掌指关节：外展0°-15 °--45°

近端指间关节（PIP）：屈曲0°-110°

远端指间关节（DIP） ：屈曲0°-90°

拇指ROM

拇指掌指关节：屈曲0°-50°

拇指指间关节：屈曲0°-90°

拇指桡侧外展：0°-50°

拇指掌侧外展：0°-50°

拇指对指：用尺测量

肌力测试

徒手肌力测试

握力计

捏力计

捏力

a、拇指分别与示、中、环、小指的捏力

b、拇指与示、中指同时的捏力

c、拇指与示指桡侧的侧捏力

感觉检查

浅感觉：痛觉、触觉、温度觉

深感觉：运动觉、位置觉、振动觉

复合感觉：定位觉、两点辨别觉、图形觉、实体觉、材质辨别觉、重量觉

整体功能测试

Jebson手功能测试 

明尼苏达操作等级测试

Purdue钉板测试 

（基本原理相同，即令受试者将物品从某一位置转移到另一位置，并记录完成操作的时间）

手外伤的临床康复

手部软组织损伤术后的康复

早期康复治疗：一般手术后，受伤的部位需制动2~3周后开始运动早期康复目标：控制肿胀、预防感染、促进损伤组织的正常愈合

控制肿胀 

• 抬高患肢 
• 患肢制动
• 冰敷法 
• 压力治疗
• 超短波疗法 
• 主动运动 

控制伤口感染

• 超短波治疗
• 紫外线疗法 

后期康复治疗：

一般术后2周伤口拆线，肌腱和神经修复术后需制动3周左右，骨关节损伤需固定 4~6周时间。

后期康复目标：

恢复患手的运动、感觉、功能活动；减少肿胀，缓解疼痛，松动关节。

手部骨折的康复

手部骨结构及特点

8块腕骨（舟月三角豆，大小头状钩）5块掌骨14块指骨骨短小，参与构成的关节多，功能要求高。

骨折部位

• 腕部：Colle’s骨折
• 舟骨骨折
• 月骨骨折
• 掌骨骨折
• 指骨骨折

康复治疗基本原则

• 进行早期整复
• 良好的肢体固定位置：功能位，腕关节20-30°背伸，拇指对指，掌指关节半屈
• 合适的固定范围：腕关节不超过掌横纹,手指骨折患指固定
• 重视伴随损伤的处理
• 积极开展早期运动
• 关节强直的防治

康复目标

早期（骨折固定期）：消肿止痛；促进骨折愈合后期（骨折愈合期）：消除残存的肿胀；软化和松解纤维瘢痕组织；增加关节的ROM；恢复正常的肌力和耐力；恢复手功能协调和灵活性。

治疗方法

(1)物理治疗

(2)按摩

(3)运动锻炼

(4)支具和矫形器的应用

(5)作业疗法

手部骨折常见并发症

• 肌腱损伤
• 神经损伤
• 关节强直
• 骨延迟愈合、不愈合或骨坏死

关节强直的防治

• 早期处理损伤
• 良好的固定位置
• 早期功能锻炼

手部肌腱损伤的康复

肌腱的滑动结构

• 腱周组织
• 滑膜鞘
• 纤维鞘管

肌腱愈合途径

• 外源性愈合-粘连形成
• 内源性愈合-滑液环境

肌腱愈合过程分期

• 纤维支架形成期：术后4－5天
• 纤维组织增生期：术后2周
• 肌腱塑型初期：术后3周
• 肌腱塑型期：术后4－12周
• 影响愈合因素：创伤的影响和制动的影响

手的屈肌腱

拇长屈肌：屈曲拇指指间关节（正中）

指浅屈肌：屈手指近侧指间关节（正中）

指深屈肌：屈手指远侧指间关节（正中、尺）

指屈肌腱分区

Ⅰ区：远节指骨肌腱抵止部至中节指的中部，只含指深屈肌腱或拇长屈肌腱

Ⅱ区：中节指骨中部至远侧掌横纹平面，此区有指浅、深2条屈肌腱

Ⅲ区：远侧掌横纹至屈肌支持带远侧缘

Ⅳ区：腕管区，此区9条屈肌腱和正中神经挤在一起，易引起神经卡压

Ⅴ区：前臂区，位于屈肌支持带上方

手的伸肌腱

• 8条，均由桡神经支配
• 桡侧组：拇长伸肌、拇短伸肌；
• 尺侧组：4条指伸肌腱，示指固有伸肌腱和小指固有伸肌腱。

肌腱修复术后的康复要点

早期（3周）

控制肿胀

• 抬高患肢
• 物理治疗（压力治疗、超短波）
• 主动运动

控制感染

• 超短波
• 紫外线

中晚期

• 促进组织愈合
• 消除肿胀
• 缓解疼痛
• 恢复功能

屈肌腱修复术后康复

第一阶段（术后24小时至第3~4周）

• 保护性制动
• 水肿和瘢痕控制
• 保护下活动
• 指导家庭训练计划

夹板

夹板应包括前臂远2/3、腕、掌指关节和所有指间关节。制动时将屈肌腱至于松弛位，腕关节屈曲15~30°，掌指关节屈曲50~ 60°，指间关节维持在0°伸直位

水肿控制和瘢痕护理

早期控制水肿是关键

1.弹力绷带敷裹各个手指，采用捏指法训练

2.从手指至肘部内侧逆行按摩、抬高患肢、冷压

活动

肌腱按以下顺序进行主动活动前准备活动

1.水肿控制

2.被动屈曲关节

3.固定

4.保护位置做可控主动屈曲

在支具内最大限度被动屈曲近侧指间关节，然后在夹板限定范围内进行主动背伸。

被动屈曲远侧指间关节，近侧指间关节保持在伸直位而掌指关节保持在屈曲位，以伸展终末伸肌腱及斜支持带。

同时被动屈曲远、近侧指间关节至最大限度，再于掌指关节保持在屈曲位时伸直至0°。

控制下的主动运动

滑动练习

单独指屈浅肌腱的训练方法 ：

• 伸直掌指关节、远端指间关节
• 固定近端指间关节近端
• 主动屈曲近端指间关节

单独指屈深肌腱的训练方法：

• 伸直：掌指关节、近端指间关节
• 固定远端指间关节关节近端
• 主动屈曲远端指间关节

钩拳练习

指屈浅肌腱和深肌腱的最大范围活动方法：

• 近端指间关节和远端指间关节关节屈曲
• 掌指关节伸直

直角握拳练习

指屈浅肌腱做最大范围滑动方法 

• 屈曲掌指关节和近端指间关节
• 同时保持远端指间关节伸直

复合握拳练习

屈曲掌指关节、近端指间关节和远端指间关节，使指屈浅、深肌腱做最大滑动 

屈肌腱修复术后康复

• 术后第6周，轻度功能性活动，如近端指间关节关节屈曲挛缩，可使用手指牵引夹板。
• 术后第7周，抗阻训练，如使用强度各异的海棉球、塑料治疗泥进行训练，以维持手的抓握能力。
• 术后第8周，强化抗阻训练，增强肌力、耐力。
• 术后9-12周，主动活动，强化患指抗阻力指屈练习。

物理疗法

• 术后第2天～2周，选用超短波、紫外线
• 术后3~4周，选用超声波和水疗。

伸肌腱修复术后的康复 

• 手背伸肌腱表浅，损伤率高，并且容易与骨发生粘连。
• 与屈肌腱相比伸肌腱较弱,开始主动活动时，容易过分牵伸。
• 伸肌腱结构扁、薄、阔，更容易断裂。
• 伸肌腱滑动范围小于屈肌腱，因而在长度方面的代偿能力小。

传统上，伸肌腱术后采用固定治疗，近年来研究证明，伸肌腱修复术后(Ⅳ～Ⅶ区)早期在控制范围内进行屈曲活动有助于瘢痕组织重新塑形，使得肌腱有较大活动度，更好的防止粘连。 

伸指动作的完成并非由哪块肌肉单独收缩完成，而是一组肌肉的协同作用。指背部肌腱是由这组协同运动的肌肉及肌腱移行构成指伸肌腱装置。

指总伸肌腱跨越掌指关节后部分纤维附于掌指关节囊背侧，大部分肌腱经掌指关节时为三束。中间束止于中节指骨底背侧，两侧束止于末节指骨底背侧。

临床诊断

如果指伸肌腱在止点断裂或者在远端指间关节（DIP）与近端指间关节（PIP）之间断裂，则不能主动伸直远端指间关节，出现锤状指畸形。

如果在掌指关节与近端指间关节之间因肌腱中央束断裂，侧束向掌侧滑移，故近端指间关节不能伸直，而掌指关节和远端指间关节仍能伸直。

肌腱指伸分区

Verdan分法：指伸肌腱分为8个区拇指分为5个区其中奇数区与关节对应，偶数区与骨干对应。

康复治疗--Ⅰ和Ⅱ区损伤

1.术后1～5周：用支具固定远端指间关节于伸展位，活动近端指间关节，防止关节僵硬。2.术后6～8周：取下支具，开始远端指间关节（轻柔无阻力的屈曲练习，练习过后支具固定。3.术后9～12周：间断卸去支具，开始轻柔握拳等功能练习，并进行感觉训练。

Ⅲ和Ⅳ区损伤

1.术后1～5周   用支具固定近端指间关节于伸展位，活动远端指间关节。2.术后6～8周   取下支具，掌指关节屈曲位，无阻力屈伸近端指间关节，不练习时支具固定。3.术后9～10周  增加主动屈伸练习，开始使用柔和动力支具以被动屈曲近端指间关节关节。4.术后11～12周  用主动和被动运动及支具等方法，恢复关节活动范围。

Ⅴ、Ⅵ和Ⅶ区损伤

1.术后1～2周   用支具将手制动于腕背伸30°，掌指关节0°，指间关节自由活动的位置。在支具控制范围内完成主动屈指和被动伸指练习，禁止被动屈指和主动伸指。2.术后3～5周   卸去掌侧支具，嘱患者完成主动屈指练习。3.术后6周   去除支具，进行屈腕屈指练习和主动伸指练习，从事手指绕橡皮圈外展及橡胶泥作业。4.术后7周   逐渐开始抗阻力练习，为恢复工作做准备。

手部神经损伤的康复

临床表现

• 运动障碍
• 感觉障碍
• 自主神经功能障碍
• 主动运动消失、肌肉瘫痪，肌力、肌张力下降或丧失，出现特定的畸形外观；
• 自主区麻木、痛、温、触、两点分辨觉等感受消失或减退；
• 皮肤干燥、出汗减少或无汗；失神经支配时间长者肌肉萎缩，皮肤变薄、粗糙。

临床检查

感觉神经损伤后的检查

正中神经：手掌桡侧半、桡侧3 个半手指掌面皮肤及其中节和远节指背皮肤尺神经：手部尺侧、环指尺侧和小指掌背侧皮肤桡神经：手背桡侧及桡侧2个半手指背侧近节皮肤

运动功能检查-神经肌肉支配

正中神经：前臂屈肌（肱桡肌、尺侧腕屈肌、指深屈肌尺侧半除外），手部鱼际肌（除拇收肌），第1、2蚓状肌尺神经：尺侧腕屈肌，指深屈肌尺侧半、小鱼际肌、骨间肌及第3、4蚓状肌、拇收肌桡神经：各伸肌属广泛瘫痪

运动功能检查：典型畸形

正中神经：猿手桡神经：垂腕尺神经：爪形手

神经电生理检查

肌电图（EMG）神经传导速度（NCV）注意：肌电图检查最好在伤后3周进行

康复评定

交感神经功能评定

1. 出汗功能检查（1）检查者手指触摸（2）碘淀粉试验  

2. 温水浸泡起皱试验

感觉神经功能评定

1、单纤维感觉测定器：一种精细的触觉检查，测定从轻触到深压的感觉。可客观地将触觉障碍分为5级，以评定触觉的障碍程度和在康复过程中的变化。

评定标准分级

正常轻触觉：1.65～2.83轻触觉减退：3.22～3.61保护性感觉减退：4.31～4.56保护性感觉丧失：4.56～6.65感觉完全丧失：＞6.65

2、两点分辨试验该试验是一种重要的检查方法，是对周围神经损伤修复后，感觉功能恢复的一种定量检查，这是对感觉客观有效的反映。

3、移动触觉   

4、恒定触觉

5、振动觉

6、Tinel’s 征Tinel征是指叩击神经损伤（仅指机械力损伤)或神经损害的部位或其远侧,而出现其支配皮区的放电样麻痛感或蚁走感,代表神经再生的水平或神经损害的部位. 

周围神经损伤治疗目标

• 保护代偿
• 促进神经功能恢复

周围神经修复术后治疗原则

1期：0－3周  ：消炎，消肿，镇痛，促进损伤愈合，保护修复后神经。理疗，支具固定，药物

2期：3－6周    预防粘连、挛缩和继发畸形，改善感觉

3期：6周以后   矫正畸形，增加关节活动范围，恢复功能。

常用治疗方法

• 物理因子疗法
• 运动疗法
• 作业疗法、支具应用、 ADL训练
• 心理治疗

神经损伤的康复

保持关节活动度：将患手固定于功能位改善局部浮肿：抬高患肢，弹力绷带包扎，被动运动或轻柔按摩使用手夹板：可防止和矫正畸形，并协助瘫痪肌肉，使用一般3周－6周

感觉神经损伤后的康复

手的感觉恢复顺序是：痛觉和温觉、30Hz振动觉、移动性触觉、恒定性触觉、256 Hz振动觉、辨别觉

训练方法

1、在手上画出感觉缺失区域；

2、训练前进行感觉评定：当保护觉（痛觉）恢复时，感觉训练程序即可开始3、感觉训练后的评定，每月1次；

4、训练时间不宜过长、过多，每日3次，每次10～15分钟为宜

5、正规感觉再训练结束，患者恢复主动活动以后，后期阶段的感觉训练是依靠患者自己双手的不断使用而得以维持的。

周围神经损伤患者感觉健康教育

• 避免将受累区域暴露于热、冷和锐利的物体
• 当抓握一个物体时，有意识的不要用比需要的更大的力。
• 加粗把柄或避免使用小把柄。
• 避免要求长时间使用同一种工具的工作。
• 在工作中频繁的改变工具以使受压组织休息。
• 皮肤出现红班、水肿、发热等受压症状休息患手。
• 如有水疱、破溃发生，尽早尽力治疗。
• 保持皮肤柔顺性，注意日常护理。