继发龋(recurrent caries)

龋病经充填治疗后,在洞缘、洞底或邻面牙颈部等处再次出现龋坏,称为继发龋。一般出现以下三种情况：

1、牙齿龋病治疗后，因填充物边缘或窝洞周围牙体组织破裂，形成牙菌斑滞留区域；

2、修复材料与牙体组织不密合，留有细小缝隙或存在微渗漏；

3、原有的病变组织未除净就进行了填充。

这些致病因素都可能导致补过的牙齿再次发生龋病。由于继发龋通常位置较为隐蔽，可能在填充物侧边，可能在填充物下面，甚至在填充物里面，所以位置往往隐蔽难以发现。

病因

原有龋坏未去干净,致使充填修复后龋损继续发展。治疗后在洞缘又出现新的龋坏。上面说到继发龋的致病和人为因素关系较大，其实临床上继发龋无外乎下面三种致病因素：牙齿填充后，填充材料部分脱落，导致材料与牙齿间出现一定缝隙，细菌能钻入微小缝隙内繁殖，令龋坏扩大，形成继发龋。

医生操作不够规范，龋坏部分未能去除干净就直接粘接填充材料，而龋坏组织本身携带细菌，在填充材料下面继续繁殖，破坏了牙体组织。

补牙本身并不会让材料与牙齿间像原生牙那样，各细胞、每个微结构都有力粘接，总会存在一条细微的缝隙，而补牙材料的好坏，就决定了这个缝隙的大小；此外填充完毕后，材料可能随时间老化，令材料与牙齿间产生小缝隙，导致继发龋发生。

由此可见 ，继发龋的发生，与医生本身操作技术的熟练度和规范度、补牙材料的品质密切相关。由于牙齿以前被填充过，当出现继发龋时，可将填充的补牙材料先打磨去除，再清除继发的龋坏部分，仔细检查，如果没有神经漏出，再重新进行填充。

如果继发龋清除后发现有漏髓现象，此时就需要进行彻底的根管治疗，疗程结束后再进行烤瓷或全瓷牙冠修复。

若继发龋面积较大或部位特殊，可考虑尝试边缘密合性更好的嵌体补牙。

洞形制备与操作

备洞外形时,邻近深窝沟或可疑龋未作预防性扩展;洞缘未放在自洁区而留在滞留区;无基釉未去净或制备时产生新的无基釉,受力后碎裂,出现边缘裂缝,易滞留食屑,产生菌斑,而发展为继发龋。充填修复时有唾液、水分等污染,未作处理,严重影响充填物与洞壁的密合性;修复后,洞缘产生了菲薄边缘,承力后断裂,出现边缘裂隙逐渐出现龋坏。

充填材料与洞壁界面间的微渗漏

充填修复体与牙体组织间的边缘微渗漏是导致继发龋的主要原因之一。目前认为影响充填修复体边缘微渗漏的因素有:

1.修复材料的自身性能

应用于临床的主要充填材料有复合树脂、改性型玻璃离子水门汀等,总体均倾向于有粘接性、抗力比较强的牙体修复材料。不同材料产生微渗漏的情况不同。

2.洞形制备

随着粘接修复技术的发展,洞形的制备已经有了更多的选择。有学者研究报道,备洞后,用Nd:YAG 激光缓慢扫描式照射洞缘釉质,可减少牙本质的微渗漏。

3.牙体自身结构

大量研究表明复合树脂在V类洞的修复中,龈壁渗透程度远远大于切壁。Alessandro在研究龈壁的位置对微渗漏的影响时指出龈上更易封闭。

4.玷污层

去除窝洞中的玷污层后有利于提高充填材料与洞壁间的密合度,减少微渗漏发生。玷污层是由于在牙体硬组织被切割过程中局部产热和剪切力的作用下,使牙体硬组织发生弹性与塑性变形,导致其无机物破碎与解体、有机物变性凝固而形成的异构层。玷污层占据了充填材料的位置。由于它是一层变性的不稳定结构,易被食物中的酸、唾液、细菌代谢和分解产物侵蚀、溶解吸收后使牙体组织与材料之间形成微缝隙,导致微渗漏发生。

5.牙髓活力

也是影响微渗漏的原因之一。经牙本质小管向牙髓渗漏可能比沿粘接剂-牙界面渗漏的危害更大,从牙髓向外的牙本质液流可以机械性地阻止细菌向小管内深入,从而减少微漏。

处理方法

1.去除充填修复体和除继发龋坏组织,依据修复材料的性质和具体的牙体缺损情况设计洞形,重新按正规操作制备合理的洞形。

2.在充填修复过程中更应当依据材料的性能,严格地按照厂家建议的步骤和方法进行充填。可选用密合性好的材料作垫底,如玻璃离子水门汀等;对于龋敏感患者或牙面易患龋的部位,最好选用含氟的充填材料。

3.采取适当的措施去除玷污层,降低微渗漏的发生率。化学法是去除玷污层的主要手段,目前研究的关键点在于处理剂的选用上。可选用稀浓度的酸蚀液,包括用于釉质处理的磷酸、稀浓度的枸橼酸(10～100g/ L)或与30g/ L 三氯化铁合用;乙二胺四乙酸(EDTA);中性或弱酸性盐类,包括草酸钾、草酸铁等草酸盐以及次氯酸钠;戊二醛等处理剂。条件允许时,可与超声波或激光联合应用,最大程度地降低微渗漏的发生。