一、开髓过程中常见问题和错误

1、未能识别和彻底去除所有龋坏组织、无牙体支持的脆弱牙体组织以及不良修复体。

2、未能建立通向髓室和根管系统的正确入口。

3、未能识别牙冠与牙体所成的夹角，以及患牙在牙弓的倾角。

4、未能意识到在全冠修复的患牙以及有大面积修复体的患牙上开髓可能出现的问题。

【开髓不当的表现】

（一）开髓不全

开髓不全常表现为开髓入口过小，髓顶未揭全，根管口未能充分暴露。

为了明确诊断，首先应用三弯探针或17 号探针探查髓腔，如有勾住感，说明髓顶尚存，此时应根据患牙牙位重新设计开髓形态，并对洞形进行相应的扩展。然后用口镜观察髓底，如在不调整口镜方向情况下能同时观察到根管口，说明开髓恰当，否则，需进一步对洞壁进行修整。

（二）过度开髓

开髓口过大，揭去髓室顶后过度扩展，导致髓室底形成台阶，破坏了过多的冠部牙体组织，形成薄壁弱尖。一般通过观察可以初步判断。

处理方法只有根据牙冠缺损的程度以及牙位合理选择根管治疗后牙体修复方案。如前牙可以选择纤维桩、树脂核和烤瓷冠修复，后牙可以选择桩核冠或嵌体修复等方法。

（三）髓室壁底穿

开髓方向偏离牙长轴导致髓室侧壁穿孔，穿孔位置一般较高，位于牙槽嵴顶以上。通过肉眼或显微镜观察可以明确诊断。

处理方法是用玻璃离子或复合树脂进行穿孔修补，后期可以结合全冠进行修复，预后一般较好。如穿孔龈壁位于牙龈以下，建议冠延长以防止继发

（四）髓室底破坏或穿孔

开髓过深破坏了髓室底的原始解剖形态，甚至导致髓室底穿通，损伤根分叉区牙周组织，常常与龈沟相通。通过肉眼或显微镜观察、X 线片检查、根管长度测定仪探测等可以明确诊断。

髓室底破坏可以不进行特殊处理，而开髓意外导致的髓室底穿孔，应尽快用玻璃离子黏固粉、Super EBA、IRM、树脂封闭剂、复合树脂黏结材料、硫酸钙封闭剂、MTA 等修复材料对穿孔进行修补。

髓底穿孔一般与根分叉穿通，破坏根分叉区的牙周组织，常常与口腔相通，因此预后不佳，有研究表明，当髓室底穿孔波及根分叉时，其完全治愈率约为 30%。穿孔部位、大小、时间、周围组织的健康状况以及修补材料的选择是影响髓底或侧壁穿孔疗效的主要因素。

二、必须去除修复体的情况

1、治疗过程中唾液持续渗入根管内。2、修复体下出现龋坏，尤其是全冠。3、开髓过程中发现牙折。4、松动的、有缺陷的或已损坏的修复体。5、有更换修复体的治疗计划。

去除修复体有助于解决以下问题：

• 患牙或修复体位置不正，影响直线进入根管。
• 寻找钙化根管。
• 评价患牙的可修复性，尤其是可能存在髓室穿孔时。
• 增强医师操作和治疗的方向感。

三、前牙开髓

1、与牙面成正确的角度从舌侧开髓。

2、穿透釉质后，尽量调整裂钻的角度使之与牙长轴平行。“保持在舌侧位置”是这时要牢记的另一格言。从舌侧确定髓角位置而不是从切缘。

3、髓室打开后，去除开髓口舌侧的悬突（又称作舌侧肩台）和切方悬突，这对于建立进入根管的直线人口至关重要。最后采用向外切削的手法进行，防止钻磨形成台阶甚至穿孔。

4、一旦这些障碍得到清除，进入根管的通道也就建立了。这样的通道有利于根管器械到达根尖。从而加强根管的清理和成形。

5、去除舌侧的悬突还常常有助于发现下颌切牙、尖牙和前磨牙的额外根管。遗漏这些根营经常会导致严重的术后疼痛甚至最终治疗失败。而这种情况下的治疗失败往往会归咎于患者或患牙，但实际上医师应该具有这方面足够的知识并对治疗情况有良好的把握能力。

牙体剖面显示去除舌侧的悬突(A)和切方悬突(B)。均采用向外切削的手法进行。带有安全末端的裂钻(C)可以用来修整髓室壁

四、后牙开髓

1、将手机头上的开髓钻与x线片上的牙冠影像放在一起比较，估计髓室的大小、和深度。

2、发现髓角后，去除髓角之间的牙本质。

A.下颌磨牙已开髓，但患者由于在器械进入根管口时有持续性疼痛而转诊，检查发现仅髓角处被打开，而髓室顶未去除；B.髓室顶彻底去除后

3、将没有末端切削功能的钻靠在髓室顶的牙本质悬突上，向侧方切削去除牙本质悬突，并略微敞开髓室壁。

4、使用17号或23号探针检查髓室顶牙本质悬突的去除情况。

5、检查髓室，以确保获得进入根管的直线入口。

五、牙槽骨水平以上穿孔的处理

1、用干棉球或纸尖的粗端控制出血，或在棉球上浸1：50000的肾上腺素或其他止血剂，如含磷酸铁的Cut-Trol。不要使用根管内药物如甲醛甲酚。

2、用Cavit（氧化锌丁香油混合物）临时封闭创面。

3、如果需要，可以用快速凝固的玻璃离子封闭穿孔。

4、继续根管治疗。

5、单独修复穿孔，或将其作为整个牙体修复的一部分来进行。有时还需要进行辅助性牙周治疗。

六、牙槽骨水平以下穿孔的处理

1、立即封闭穿孔区。

2、如果穿孔靠近根管口，应定位根管口并适当扩大，扩大时采用锉的手法，并尽可能避开穿孔区。

3、避免使用强止血剂，除非穿孔很大。

4、用于修复穿孔的最成功、生物相容性最好的材料是MTA。应尽快放置该材料，即使出血未被完全控制。由于MTA硬固需要2～4 h，如果在此期间还需要进行其他操作，可以使用玻璃离子粘固剂来保护穿孔区。

5、不要将封闭材料推入到根尖周组织；但有时这一点难以控制。放置材料时不需要使用过大的填压力。轻轻放置材料，并用干燥小棉球吸干，就可以使材料致密，且不会将材料推出到根尖周组织中。

6、外科修复根分叉穿孔效果很差。这神情况往往需要考虑拔牙或进行截根术或牙半切术。

7、牙根冠1/3穿孔的预后较好，但是要进行简单外科修复处理或牙根牵引，并辅以牙周和正畸治疗。

七、在冠修复体上开髓的指导原则

1、冠修复体边缘下任何可能的龋坏和渗漏通道都应彻底去除。

2、如果全冠需要重做，或牙周的状况要求有更好的牙冠与软组织以及骨的接触关系，那么也应该去除牙冠以方便整个治疗过程。

3、在一些病例中，侧翼X线片可能有助于对髓室的定位，但多数情况下，冠修复体会干扰根尖X线片上髓室的影像。

4、全冠修复体掩盖的牙体及牙根结构可能会有扭转或偏斜，而与正常牙体位置及牙弓形态不符。

5、大多数冠修复体都含有合金或树脂结构，因此会阻碍直线通路的建立以及对髓室和根管口的定位。

6、在全冠上开髓时，髓室内光线不足，视野较差。

7、金属烤瓷全冠在开髓时容易发生崩瓷或瓷裂，这种情况在过去的全瓷冠上更常见。

8、非贵金属全冠往往很硬，严重阻碍开髓，开髓钻也常常会变钝或发生折断。

9、在冠修复体上开髓，如果不结合冲洗，可能会造成大量的金属碎屑沉积到髓室和根管口内。

10、全冠上的舌侧解剖结构不能作为开髓时的参照。

八、患牙隔离和开髓预备

1、如果患牙无法放置橡皮障夹，可以考虑放在邻牙上。可以使用牙科或医用粘结剂、橡皮垫或牙线来控制液体渗漏。

2、如果橡皮障夹只有夹在软组织上才能固定，那么在进行根管治疗前应考虑是否进行牙冠延长术。

3、在隔离患牙和开髓前，应尽可能首先去除临时冠。去除临时冠有助于防止其在根管治疗过程中发生移位，预防治疗中或治疗后出现污染、参照点发生改变以及冲洗液流入口腔。

4、在使用橡皮障时开髓，应在牙冠上做标记，以显示牙根的方向。对较大的冠根夹角认识不足常会导致穿孔的发生。

5、在使用长柄或外科钻开髓时应小心谨慎。

当髓室发生钙化，沿45°方向钻磨3-4mm 仍未发现根管时，应立即调整钻磨的方向，使之尽量与牙体长轴平行，以免发生穿孔。