1 牙龈的炎症和出血

一、临床病理

根据牙周疾病进展的最新知识： 初期病损、早期病损、确立期病损 、晚期病损。

 二、临床表现

1、牙龈出血 

龈沟液量的增多和龈沟探诊出血。早期：牙龈表面无明显改变，龈沟探诊30”后出血。

2、牙龈颜色   

呈鲜红或暗红色，也可变浅或苍白。

3、牙龈外形  

龈缘变厚，牙乳头圆钝，不再紧贴，点彩消失，表面光亮。炎症和渗出为主，纤维增殖为主。

4、牙龈质地  

松软脆弱，缺乏弹性。慢性炎症：牙龈坚硬肥厚，探诊仍有出血。正常牙龈：粉红色；菲薄、点彩；致密坚韧。

炎症牙龈：鲜红或暗红色；牙龈松软肥大；松软脆弱，缺乏弹性。

牙龈纤维性增生：牙龈坚韧肥大，因为袋的外侧壁有明显的纤维性修复，但袋内壁仍存在炎性改变。

牙龈增生：

5、龈沟液  

龈沟液渗出增多是牙龈炎症的重要指征之一

6、探诊深度及附着水平 

探诊深度：牙周探针探测龈沟或牙周袋的深度。

附着水平：结合上皮附着于牙面的位置，健康牙龈附着水平位于釉牙骨质界处。如果附着水平向根方移位，称为附着丧失。

 附着水平是否变化是区别牙龈炎和牙周炎的关键标志之一。

牙龈炎：龈沟探诊深度可超过3mm，附着水平没有发生变化，称龈袋或假性牙周袋。

牙周炎：探诊深度超过3mm，袋底位于釉牙骨质界的根方，附着水平向根方移位， 称牙周袋。

下图（1）牙龈有退缩，探诊深度为4.5mm，附着丧失（釉牙骨质界至袋底）为6mm下图（2）探诊深度为9mm，附着丧失为6mm

探诊深度相同，附着水平不同。

附着水平相同，牙周袋深度不同。

炎症期，临床探诊深度大于组织学深度。

2 牙周袋的形成

牙周袋：是病理性加深的龈沟，是牙周炎最重要的病理改变之一。牙龈炎时，牙龈的肿胀或增生使龈缘位置向牙冠方向移动，结合上皮位置未向根方迁移，此为假性牙周袋，或称龈袋。牙周炎时，结合上皮向根方增殖，其冠方部分与牙面分离形成牙周袋，这是真性牙周袋。

一、牙周袋形成的机制

二、牙周袋病理

1、软组织壁

袋内细菌通过袋上皮进入CT，炎细胞浸润，牙周袋结合上皮长度变短，袋内壁上皮增生, 钉突网状增生伸入CT内并向根方延伸，上皮溃疡。袋内壁有化脓性炎症。

牙周袋的临床表现与组织病理学改变表7-1

牙周袋，EA结合上皮，可见袋内壁溃疡；

A的放大，可见结合上皮沿着吸收的根面，根方移位，上皮内可见大量炎症细胞 

袋壁上皮钉突网状增生伸入CT

图A：牙周炎内壁可见致密的炎细胞和上皮增生；图B：可见萎缩的上皮（a）；和上皮增生（p），CT中炎细胞聚集（i）；可见残存的CT纤维（c）。

TEM牙周袋内壁上皮，可见细胞间隙间的细菌；B细菌，IS 细胞间隙；L白细胞将要吞噬细菌；

牙周袋断面（SEM）：严重牙周炎牙周袋断面可见细菌穿过上皮和结缔组织；

A，牙周袋内壁，B上皮断层。C结缔组织断层；弯箭头为细菌正在穿过上皮；白箭头为细菌正通过破坏的不连续的基底膜进入CT，CF结缔组织纤维；D聚集的细菌（杆，球，丝等菌）；*为球杆菌在CT中；

2、根面壁  

根面壁是指暴露于牙周袋内的牙根面。

结构改变

（1）牙骨质表面脱矿：Sharpey纤维破坏，导致牙骨质脱矿、软化，易发生根面龋。

（2）牙骨质高度矿化：牙根暴露于口腔时，脱矿的牙根面可发生唾液源的再矿化。

化学改变  

袋内根面的牙骨质脱矿，钙、磷含量降低，而暴露于口腔中的牙根面则钙、磷、镁、氟等均可增多。

细胞毒性改变  

细菌及内毒素均可进入牙骨质深达牙骨质牙本质界。

牙周袋底可见五个区域：    

（1）牙结石覆盖牙骨质区 ；

（2）附着菌斑覆盖牙石；

（3）非附着菌斑围绕附着菌斑向根方延伸；

（4）结合上皮附着区；

（5）结合上皮根方可有结缔组织纤维部分破坏区。

3、袋内容物  

• 牙周袋内含有菌斑、软垢、龈沟液、食物碎渣、唾液粘蛋白、脱落上皮和白细胞等，白细胞坏死分解后形成脓液；
• 袋壁软组织经常受根面龈下牙石的机械刺激，引起袋内出血；
• 袋内容物具有较大的毒性。

三、牙周袋的类型

 1、根据牙周袋的形态、袋底位置与相邻组织的关系，分为：假性牙周袋或龈袋、牙周袋。

2、根据牙周袋底位于牙槽嵴顶的位置，分为：骨上袋：袋底位于牙槽嵴顶的冠方，骨水平吸收。骨下袋：袋底位于牙槽嵴顶的根方，骨垂直吸收。

3、按牙周袋累及牙面的情况：

3 牙槽骨吸收

 一、牙槽骨吸收的机制

二、 牙槽骨吸收的病理

1、炎症

慢性炎症向深部牙周组织扩展达到牙槽骨附近时，骨表面和骨髓腔内分化出破骨细胞和单核－吞噬细胞，发生陷窝状骨吸收，或使骨小梁吸收变细，骨髓腔增大。破骨细胞和单核细胞是与骨吸收有关的两种细胞。破骨细胞主要去除骨的矿物部分，单核细胞在降解有机基质方面起作用。

炎症向牙周支持组织扩散的途径

炎性浸润破坏胶原纤维向深部牙槽嵴延伸,引起牙槽骨吸收

在距炎症中心较远处，可有骨的修复性再生。在被吸收的骨小梁的另一侧，也可见到有类骨质及新骨的沉积。在牙周炎过程中，骨吸收和修复性再生常在不同时期、不同部位出现。新骨的形成可缓解牙槽骨的丧失速度，也是牙周治疗后骨质修复的生物学基础。

2、创伤

在受压迫侧的牙槽骨发生吸收；在受牵引侧则发生骨质新生。一般认为合创伤引起的常为牙槽骨垂直吸收，形成骨下袋；而炎症则多引起水平吸收。 垂直性骨吸收也可发生于无创伤却有菌斑及慢性牙周炎的牙齿。 垂直性和水平性骨吸收都可以由菌斑引起的炎症所致，只是垂直性骨吸收发生在两个邻牙的牙槽骨间隔较宽处。

三、牙槽骨破坏的形式   

1、平型吸收

最常见，牙槽嵴顶呈水平吸收--骨上袋

2、垂直型吸收

角形吸收，牙槽嵴顶呈垂直或斜行吸收--骨下袋 

骨下袋根据骨质破坏剩余的骨壁数分为

一骨壁袋：牙周袋破坏严重，仅剩下一侧骨壁。

二骨壁袋：骨袋仅剩下两个骨壁。

三骨壁袋：袋的一个壁是牙根面，其他三面都是骨质。

四骨壁袋：牙根四周均为垂直吸收形成的骨下袋，牙根孤立位于骨下袋中央，而骨壁与牙根不贴合。

混合壁袋：垂直吸收各个骨壁高度不同。

3、凹坑状吸收

指牙槽间隔的骨嵴顶吸收，其中央与龈谷相应的部分破坏迅速，而颊舌侧骨质仍保留，形成弹坑状或火山口状缺损 。

4、其他形式的骨变化 

由于各部位牙槽骨吸收不均匀，使原来整齐而呈薄刃状的骨缘成为参差不齐。

四、牙槽骨吸收的临床表现

牙槽骨吸收的方式和程度，通过X线片观察，但X线显示的是近远中骨质情况，颊舌侧骨板因牙与骨质重叠而显示不清。牙周炎的骨吸收最初表现为牙槽嵴顶的硬骨板消失或嵴顶模糊。牙槽骨早期的垂直吸收，可造成与牙根之间楔形影像。

牙槽骨吸收通常分为三度

Ⅰ度：牙槽骨吸收在牙根的颈1/3以内。

Ⅱ度：牙槽骨吸收超过根长1／3，但在根长2／3以内。

Ⅲ度：牙槽骨吸收占根长2／3以上。

4 牙松动和移位

 一、牙松动

原因：牙槽嵴吸收； 合创伤；牙周膜急性炎症；牙周翻瓣手术后；女性激素水平变化。

二、牙病理性移动 

原因：牙周支持组织破坏   合力的改变。

5 牙周病的活动性

牙周炎病变呈静止期（quiescence）和加重期（exacerbation）交替呈现。

静止期：炎症轻，没有或少有骨和结缔组织的附着丧失。

活动期：间隔2-3个月,牙周附着丧失大于2mm

活动期判断指标：附着丧失大于2mm，龈沟液增多。

牙周病持续、缓慢进展的模式

牙周病一旦发生，即持续不断地进展，直至牙脱落*附着水平或骨高度

牙周病进展的随机爆发模式

• 患者口中的多数牙位保持稳定
• 部分牙位发生新的病变、或爆发活动期、或静止
• 多个牙位发生多次活动性破坏

内容来源于漆明老师的课件！