皮瓣移植指为了覆盖创面并替代组织缺损，用于恢复外观与功能的组织移植方法。

创伤骨科三大基本技术

• 骨折复位固定技术；
• 重建修复技术（显微外科技术以及外架技术）；
• 关节镜技术

足踝部创面、深部组织、内固定物外露极其多见

足踝部创面修复需要考虑诸多因素

1、外露创面情况？

2、创面修复后足踝部功能以及外观如何？

3、局部以及全身的情况？

4、是否需要二期功能重建？

局部带蒂皮瓣VS游离皮瓣

1、“宁简勿繁，宁近勿远，能带蒂不游离”

2、穿支皮瓣的理念

局部带蒂皮瓣优势

1、局部创面较小

2、局部周围软组织条件良好

3、显微外科技术要求不高

修复足踝部的常用带蒂皮瓣

1、腓肠神经营养血管皮瓣；

2、外踝上皮瓣；

3、内踝上皮瓣

腓肠神经营养血管皮瓣

Masquelet等提出：任何一条皮神经，必然伴行一条轴位皮动脉

国外(Masquelet)于1992年率先报道腓肠神经营养血管皮瓣修复小腿下1/3和足踝创面

国内于1996年以后相关报道开始逐年增多，该皮瓣以其突出的优点获得了广泛的临床应用，并逐渐改进。

• 腓肠神经营养血管皮瓣的血供解剖主要来源于：纵向链式血管网
• 腘窝的腓肠内、中、外侧浅动脉，在浅筋膜层内向远侧行走，分支相互吻合成网。
• 腓动脉穿支分支吻合，融入网内。
• 胫后动脉穿支直接皮动脉和肌皮动脉分支吻合，融入网内。
• 腓肠神经、小隐静脉均有各自独立的营养血管网丛，并相互构成吻合。
• 深筋膜的深、浅构成的血管网

传统概念：旋转点只是筋膜蒂

皮瓣血管蒂的来源与解剖

腓动脉的几个重要穿支

腓动脉在踇长屈肌深面沿腓骨内后方下行，在外踝后上方4～10 cm的肌间隔发出1～7个穿支出深筋膜，与腓肠神经营养血管贯通

皮瓣血管蒂的设计

线：腘窝中点至跟腱与外踝中点的连线（腓肠神经营养血管体表投影）

点：外踝上方5—7cm为皮瓣旋转点

面：皮瓣切取面积略大于创面，上不超过腘窝平面，两侧不超过侧中线，蒂部保留1~3 cm宽皮肤网球拍形

皮瓣的切取过程

1.显露穿支：

在皮瓣蒂部画线处切开，达深筋膜下腓骨长、短肌腱，将其牵开，在腓骨长、短肌与比目鱼肌间隙中腓动脉穿支，确定皮瓣旋转点，重新确定皮瓣的范围；

2.皮瓣的切开：

沿皮瓣画线， 切开皮瓣的近端以及两侧，视情况切断腓肠神经一小隐静脉及其营养血管，在深筋膜与肌膜之间向旋转点处逆行分离皮瓣，一直到蒂部

3.处理蒂部：

视穿支的情况，决定蒂部的处理方式，包含腓肠神经——小隐静脉的血管网，保留一定宽度的血管蒂（2~3cm）

4. 皮瓣旋转至受区，覆盖创面，明道安全-暗道美观

5.固定皮瓣，缝合供区：

旋转后皮瓣蒂部皮肤可切断，无张力缝合皮瓣与创面边缘，供区缝合或植皮

腓肠神经营养血管皮瓣（病例1）

患者，6岁，跟部轮辐伤，急诊清创负压引流术后7天

腓肠神经营养血管皮瓣（病例2）

周**，76岁，开放骨折术后胫前方骨外露

腓肠神经营养血管皮瓣（病例3）

何**，足跟部软组织坏死

外踝上皮瓣

外踝上皮瓣的血供解剖主要来源于：

• 腓动脉在外踝上5cm处穿过小腿骨间膜后 ，在外踝前上方分为升支和降支两条皮动脉；
• 升支在腓骨短肌与趾长伸肌之间穿过深筋膜，在皮下组织内上行供应小腿下部外侧皮肤血供；
• 降支向下与外踝前动脉的皮支吻合，皮动脉具有两条伴行静脉；
• 腓浅神经、足背外侧皮神经伴行血管网

腓动脉外踝上前穿支

皮瓣血管蒂的设计

线：以胫骨嵴与腓骨后缘之间中点为皮瓣的轴线

点：外踝上5cm（以穿支为旋转）也可以穿支的降支为旋转

面：腓骨中点至外踝，从胫骨嵴到腓骨后缘的范围

皮瓣的切取——关键显露穿支

• 沿皮瓣设计的画线切开皮瓣前缘，在深筋膜下向后掀起皮瓣至趾长伸肌与腓骨短肌之间的间隙，肌间隙内寻找出腓动脉的穿支和外踝上皮动脉的升支。
• 在外踝的前上方，趾长伸肌的表面可见腓浅神经斜行穿过皮瓣，术中应注意加以保护

外踝上皮瓣（病例1）

踝关节前方创面

外踝上皮瓣（病例2）

内踝创面

外踝上皮瓣（病例3）

足背创面

外踝上皮瓣（病例4）

前中足背侧创面

内踝上皮瓣

内踝上皮瓣的血供解剖主要来源于：

• 胫后动脉，在内踝上方4cm和6.5cm处，经趾长屈肌和小腿三头肌之间发出两条皮动脉达皮瓣，营养小腿内侧下1/3皮肤，
• 皮瓣以这两条皮动脉为蒂形成内踝上皮瓣，可以修复踝部以及小腿远端创面，
• 皮瓣内可包含大隐静脉和隐神经伴行血管网

皮瓣血管蒂的设计

线：胫（股）骨内侧髁与内踝内上缘之间的连线

点：内踝内上5cm处

面：上界 小腿中上1/3，下界为内踝上缘，前至胫骨前缘，后至后正中线，蒂部保留1~3 cm宽皮肤，网球拍形

皮瓣的切取——关键显露穿支

皮瓣蒂部前缘切开皮肤、皮下、筋膜，在深筋膜下掀起皮瓣前缘，向后游离皮瓣至胫骨后缘和趾长屈肌表面，在趾长屈肌后缘处显露穿出深筋膜的皮动脉和皮静脉

内踝上皮瓣（病例1）

踝关节内侧创面

内踝上皮瓣（病例2）

跟部创面

内踝上皮瓣（病例3）

踝关节前方创面

内踝上皮瓣（病例4）

中足残端方创面

外踝上皮瓣（病例5）

患者，42y，跟腱术后半年伤口不愈合

内踝上皮瓣（病例5）

其他皮瓣

• 踝前皮瓣
• 跗外侧皮瓣
• 足背皮瓣
• 足底内侧皮瓣
• 跖底皮瓣
• 踇趾趾腓侧皮瓣及第2趾胫侧皮瓣等

转移皮瓣术后处理

• 皮瓣下放置皮片引流24～48 h；
• 注意外界条件，保温；
• 相对卧床、制动，敷料包扎不太紧，皮瓣蒂部悬空；
• 下肢垫软垫并将下肢抬高20～30 °；
• 选用敏感抗生素抗感染治疗；止痛；
• 改善微循环药物（凯时）、消肿药物（甘露醇或七叶皂）；
• 适当应用解痉药物（罂粟碱）或抗凝药物（低分子肝素）；
• 改善皮瓣微循环，如皮瓣明显肿胀和瘀斑，可拆除部分缝线；
• 对游离植皮创面约1周后拆除打包缝线

讨  论

1.几个基本概念

穿支：从主干血管发出，可经过肌肉或肌间隙，行程中须穿过深筋膜进入皮下组织与皮肤

穿支皮瓣：皮瓣由穿支供血，组成结构中不连带深筋膜(除蒂部外)

筋膜蒂皮瓣：由深筋膜血管网供血，皮瓣包含筋膜、皮下组织以及皮肤三层

穿支筋膜蒂皮瓣：筋膜皮瓣的基础上保存远端蒂部穿支为皮瓣增加血供来源

2.术中是否先显露血管蒂血管？

传统筋膜蒂皮瓣：

穿支皮瓣：

术中不要轻易地切断旋转点附近出现的任一穿支；应根据术中所见的穿支浅出点重新调整皮瓣的旋转弧，以便在穿支蒂未受到牵张的情况下皮瓣能无张力的覆盖创面

3.皮瓣血管蒂浅静脉的处理？

• 不做特殊处理
• 蒂部浅静脉结扎：浅静脉（小隐静脉）供血作用不大；倒灌现象
• 吻合：皮瓣远端浅静脉与创面周围找到一口径相当的回流静    脉吻合，将皮瓣静脉回流变成“顺行”回流
• 保留浅静脉在供区

4.皮瓣蒂部皮肤的处理？

穿支蒂螺旋桨皮瓣（propeller flap）

5.三种皮瓣血管蒂穿支高低的选择

根据创面部位大小以及穿支的粗细质量考虑

6.三种皮瓣穿支与皮神经营养血管的关系

7.三种皮瓣切取大小范围

小面积，可单纯应用穿支皮瓣；大面积，需可联合筋膜蒂（皮神经营养血管）皮瓣；

8.三种皮瓣修复足踝创面的部位、

9.三种皮瓣的感觉恢复与吻合神经

腓肠神经营养血管皮瓣（腓肠神经）

外踝上皮瓣（腓浅神经）

内踝上皮瓣（隐神经）

13例皮瓣全部成活，皮瓣血运良好，修复创面一期愈合，随访9—15个月，皮瓣感觉恢复优良率为53．85％，足背外侧皮肤恢复保护性感觉，感觉恢复优良率61．54％

10.皮瓣可否带肌肉组织？

11.小儿与老年人等的应用

小儿：血管纤细、解剖参数，术后躁动，术后皮瓣观察以及危象处理困难

老年人：内科疾病（糖尿病、血管硬化），卧床风险

肥胖者、吸烟人群、营养不良人群

12.新鲜创面负压引流的优势与必要性

• 损伤控制
• 负压改善创面
• 增加感染机会
• 增加住院成本
• 负压海绵压迫穿支
• 急诊行皮瓣覆盖

13.皮瓣血管危象、坏死原因分析

• 周围软组织条件差，挫伤
• 皮瓣部位选择以及大小、范围与创面匹配欠佳，张力大
• 血管蒂的处理：穿支的显露、损伤、筋膜蒂窄
• 创面感染导致皮瓣着床欠佳
• 术后处理：血管蒂压迫、制动不充分、血管危象处理不及时、外坏境（抽烟）