作为一个临床骨科医生，石膏固定、夹板固定、皮牵引、骨牵引、关节穿刺等等这些操作技术还熟练于心吗？
石膏固定技术
石膏绷带(plaster bandage)是将无水硫酸钙(熟石灰)的细粉末撒在特制的稀孔绷带上,吸水结晶后硬结成型,十分坚固。
熟石膏加水调和后变硬的化学反应方程式是什么？CaSO4 + 2H2O = CaSO4·2H2O
注：硫酸钙和两个结晶水生成二水合硫酸钙,俗称生石膏(CaSO4·2H2O ); 两个硫酸钙和一个结晶水生成2CaSO4.H2O（俗称熟石膏）
传统石膏绷带：传统石膏绷带即硫酸钙石膏绷带：较沉重、透气性及X射线透光性差，便宜。高分子树脂绷带 ：轻、薄透气性强、可塑性强、 X射线透光性佳、贵。
常用石膏固定类型
(1)石膏托(plaster support):在平板上,按需要将石膏绷带折叠成需要长度的石膏条,置于伤肢的背侧(或后侧),用绷带卷包缠,达到固定的目的；上肢一般10~12层,下肢一般12~15层。其宽度应包围肢体周径的2/3为宜。
(2)石膏夹板(plaster splint):按石膏托的方法制作两条石膏带,分别置贴于被固定肢体的伸侧及屈侧,用手抹贴于肢体,绷带包缠；石膏夹板固定的牢固性优于石膏托。
(3)石膏管型(plaster cast):是将石膏条带置于伤肢屈伸两侧,再用石膏绷带包缠固定肢体的方法；为防止肢体肿胀导致血液循环障碍,在石膏管型塑形后尚未干硬时,于肢体前方纵行剖开,称之为石膏管型的剖缝
(4)躯干石膏(trunk plaster):是采用石膏条带与石膏绷带相结合形成一个整体包缠固定躯干的方法；如身体各骨隆突部位需加衬垫
石膏绷带固定适应证
①：小夹板难于固定的某些部位的骨折,如脊柱骨折
②：开放性骨折清创缝合术后,创口尚未愈合,软组织不宜受压,不适合小夹板固定者
③：病理性骨折
④：某些骨关节术后,须较长时间固定于特定位置者,如关节融合术
⑤：为了维持畸形矫正术后的位置者,如成人马蹄内翻足行三关节融合术后
⑥：化脓性骨髓炎、关节炎,用以固定患肢,减轻疼痛,控制炎症
⑦：某些软组织损伤,如肌腱(包括跟腱)、肌、血管、神经断裂缝合术后需在松弛位固定者,以及韧带损伤者,如膝关节外侧副韧带损伤,需行外翻位石膏托或管型固定
注意事项
(1)平整，勿要皱褶,切勿将石膏绷带卷扭转再包
(2)塑捏成型,使石膏绷带干硬后能完全符合肢体的轮廓，下肢如同紧身衣裤,足部应注意足弓的塑形
(3) 应将手指、足趾露出,以便观察肢体的血液循环、感觉和活动功能等,同时有利功能锻炼
(4)石膏绷带包扎完毕抹光后,应在石膏上注明包石膏的日期和类型,如有创口的,需要标明位置或直接开窗
(5)密切观察肢体远端的血液循环、感觉及运动。如有剧痛、麻木及血运障碍应及时将石膏绷带纵行剖开,以免发生缺血性肌挛缩或肢体坏死
小夹板固定技术
小夹板(small splint)是我国中西医结合治疗骨折的外固定材料，一般用厚3~5mm的柳木、椴木、杉木或竹片制成。小夹板外固定取材方便、简便易行,费用低,不需固定上下关节,便于早期功能锻炼。
小夹板的制作：
1、夹板：
夹板是局部外固定的主要用具。应具备以下三种性能：⑴塑性：夹板可弯曲成各种形状，一适应肢体各部外形，符合肢体的生理弧度。⑵韧性：能有足够的支持力，承担得起肢体的重力，起到外固定的支架作用，不致弯曲、劈裂和折断。⑶弹性：能适应肢体肌肉收缩和舒张所产生的肢体内部压力的变化。并由此通过夹板的弹性将力量作用于骨折端，发挥持续复位作用。
2、夹板的材料与制作
夹板的材料以就地取材为宜，凡具有以上三种性能者均可应用。在我处以地产柳木为材料。根据各部位骨折所用夹板的规格要求，制作出大小合适之夹板，抛光打圆塑形，内粘毡垫，外套步套，备用。
3、纸压垫
选用质地柔韧的毛头纸折叠而成。能维持一定体形，又有一定的支持力，能吸水，可散热，对皮肤无刺激作用。常用的有以下９种形状：
- 平垫：适用于肢体平坦的部位，多用于骨干部。
- 塔形垫：适用于关节凹陷处，如肘、踝关节。
- 梯形垫：适用于肢体斜坡处，如肘后部、族踝部。
- 高低垫：适用于锁骨或复位后固定不稳的桡、尺骨。
- 抱骨垫：呈半月状，用于髌骨骨折。
- 葫芦垫：适用于桡骨头脱位时。
- 横垫：用于桡骨下端骨折。
- 合骨垫：用于下尺桡关节分离时。
- 分骨垫：用于前臂桡尺骨骨折等。
4、布带
宽１.5～２㎝，用双层白布或４～６层绷带缝成，大腿用宽厚布带，上肢用窄薄布带。
小夹板的应用
在手法复位骨折后，按下列步骤行夹板固定：
１、外敷或贴消肿止痛膏药，再以绷带均匀缠绕患肢，切勿加压；
２、放置纸垫：将选好的纸垫，准确地放在骨折的适当部位，正确运用各种类型的纸压垫，并按两点加压，三点加压，错对加压等方法作用于骨折端。
３、安放夹板：按照各部位的具体要求，依次安放选好的夹板，由助手扶托固定。
４、捆绑布带：夹板外缠绷带后以四条布带捆绑夹板。近侧端一道留在最后。捆绑时先将布带双折对齐，平均用力缠绕两周。检查布带的松紧度，要求布带在捆紧后能不费力地在夹板上下移动１㎝为宜。
小夹板固定的适应证：
- 不全骨折
- 稳定性骨折
- 四肢闭合性管状骨骨折。但股骨骨折因大腿肌较为丰富,肌拉力大,常需结合持续骨牵引
- 四肢开放性骨折,创口小,经处理后伤口已闭合者
- 陈旧性四肢骨折仍适合于手法复位者
- 用石膏固定的骨折虽已愈合,但尚不坚固,为缩小固定范围可用以代替石膏固定
牵引技术
牵引技术是利用牵引力和反牵引力作用于骨折部,以达到复位或维持复位固定的目的,同时也用于炎症肢体的制动和挛缩畸形肢体的矫正治疗；牵引技术分为持续皮肤牵引、持续骨骼牵引、特殊牵引等。
持续骨牵引适应证
- 成人长骨不稳定性骨折(如斜形、螺旋形及粉碎型骨折)
- 肌强大或容易移位的骨折(如股骨、胫骨、骨盆、颈椎)
- 骨折部的皮肤损伤或部分软组织缺损时
- 开放性骨折感染或战伤骨折
- 病人有严重复合损伤,需密切观察而肢体不宜作其它固定者
穿针原则
- 术前征得患者同意，签手术知情同意书；
- 熟悉穿针部位的血管神经走行。原则是在重要结构的一侧穿针，以避免损伤这些重要的结果。
- 遵循无菌操作的技术进行皮肤准备。
- 麻醉 以１％利多卡因局部浸润麻醉皮肤，但要告知病人完全将骨膜阻滞是困难的，在操作中可能会有疼痛。
- 皮肤切口 穿针前，应用小尖刀片预先做一小切口，再行穿针，针眼处每日以酒精消毒，可减少针道的感染。
- 尽量用手摇钻而不用动力钻，以避免高温高热造成骨坏死。
- 穿刺针最好位于干骺端 避免损伤骺板，理想的穿刺针是只穿过皮肤、皮下和骨骼，避开肌肉和肌腱。
- 不要破坏骨折血肿 以免人为将闭合骨折变为开放状态。
- 不要穿入关节 否则会造成化脓性关节炎的发生。
- 其它 如在穿刺过程中针不要弯曲；要选择合适的牵引弓；牵引的力线要与骨折的纵轴一致；要注意牵引重量，不要过牵；随时给予Ｘ线检查。
常用的骨牵引
(1)股骨髁上骨牵引
适用于有移位的股骨骨折、骨盆环骨折、髋关节中心脱位等。也用于陈旧性髋关节脱位或先天性髋关节脱位的术前准备、由于软组织挛缩引起的髋关节畸形,以及用皮肤牵引无效者。
髌骨上缘,作一条与股骨垂直的横线,再沿腓骨小头前缘及股骨内髁隆起最高点,各作一条与髌骨上缘横线相交的垂直线,交点即为针进出点的标记。消毒、局麻后,将皮肤稍上提,由大腿内侧标记点刺人斯氏针直至股骨。注意保护大收肌裂孔附近的股动、静脉及其分支和隐神经,保持针水平位,与股骨垂直,使其由大腿外侧标记点穿出,并使两侧牵引针外露部分等长。
安装牵引弓后进行牵引,同时床脚抬高20cm左右,作对抗牵引。牵引的重量应根据病人的体重及伤情决定,一般为体重的1/7~1/10。
(2)胫骨结节骨牵引
适用于有移位的股骨及骨盆环骨折、髋关节中心脱位等
将伤肢放在布朗牵引架上,助手牵引踝部固定伤肢。以胫骨结节和腓骨小头连线的中点作为外侧进针点,其内侧对应点作为出针点。
此牵引方法及牵引重量与股骨髁上牵引相同。注意进针应从外侧到内侧,防止损伤腓总神经。
(3)跟骨骨牵引
适用于胫腓骨不稳定骨折,膝关节轻度挛缩畸形的早期治疗
踝关节保持于中立位,以内踝尖与足跟后下缘联线的中点,为进针点。消毒、局麻后,用斯氏针,从内侧标记点刺人到跟骨,保持针的水平位与跟骨垂直,将针打入或钻入。使针穿过对侧皮肤并使牵引针两端外露等长
一般成人的牵引重量为4~6kg。
(4)尺骨鹰嘴骨牵引
适用于肱骨颈、干、肱骨髁上及髁间粉碎性骨折,局部肿胀严重,不能立即复位者
沿尺骨鹰嘴顶点下3cm,作一条与尺骨背侧缘的垂直线;在尺骨背侧缘的两侧各2cm处,作一条与尺骨背侧缘平行的直线,两线相交点即为进出针标记点。助手牵引患肢并将其提起,消毒、局麻后,由内侧标记点将克氏针刺人到尺骨,从外侧标记点刺出。
关节穿刺技术
关节穿刺的目的
协助诊断与鉴别诊断：吸出关节内容物，如积液（积血）和分泌物进行检査，协助诊断及治疗（如用于各种关节炎之间的鉴别）。
治疗
1.关节内封闭，解除关节的剧烈疼痛，如顽固性疼痛的骨关节炎及类风湿性关节炎。2.关节内注射玻璃酸钠治疗骨关节炎3.关节内注射放射性同位素，如可防止绒毛结节性滑膜炎术后复发4.冲洗关节腔，用于治疗化脓性关节炎、骨性关节炎等，常常在冲洗后再注入相应的药物等。5.严重关节积液、极度肿胀、剧疼等，将其关节液抽出，减轻疼痛，帮助关节液的吸收。
关节穿刺的操作技术
为了防止感染，在关节穿刺过程中一定要严格遵守无菌操作。
方法：
1. 常规准备皮肤，用标记笔标出穿刺点后，再行皮肤消毒，术者和助手均应戴口罩、帽子及无菌手套。2. 穿刺点先注入局麻药，后用注射器16－18号针头垂直穿入皮肤并徐徐向前推进。当穿刺针头进入关节腔时，可感到阻力消失，并可见关节内液体流入注射器，也可让助手或术者在周围加压，以便使液体流出更畅通。抽吸完成后，可按需要注射药物或进行其他操作。
肩关节穿刺
1.患肢轻度外展外旋,肘关节屈曲位。于肱骨小结节与喙突之间垂直刺入关节腔
2.从喙突尖下外侧三角肌前缘（最常使用）,向后外方向刺人关节腔
肘关节穿刺
1.肘关节屈曲90°,紧依桡骨头近侧,于其后外向前下进针。此处关节囊表面最浅,桡骨头也易触及
2.在尺骨鹰嘴顶端和肱骨外上髁之间向内前方刺人关节腔
3.经尺骨鹰嘴上方,通过肱三头肌腱向前下方刺人关节腔
腕关节穿刺
在腕关节背面,鼻烟窝尺侧,桡骨远端垂直进针进人关节腔
常用的途径为腕关节背侧的下列部位：尺骨茎突的外侧；拇长伸肌腱与手指固有伸肌腱之间。
髋关节穿刺：
1.在髂前上棘与耻骨结节连线的中点,腹股沟韧带下2cm,股动脉的外侧垂直进人
2.在大转子下缘的前面,与肢体长轴呈45°角向上向内进针。推进时应使针贴近股骨转子间线,约进人5~10cm可进入关节腔
3.在大转子中点与髂后下棘连线的中外1/3处垂直进针
常用的途径
侧方穿刺途径：自大粗隆的最下方沿股骨颈方向的内上方刺入关节腔。
前方穿刺途径：自腹股沟韧带的中点向下、向外各2.5cm处，即沿股动脉鞘向外侧垂直刺入。
膝关节穿刺：
自髌骨的外上角或内上角向下方刺入，如积液不多，穿刺前可将髌骨尽量推向穿刺一侧，以便确定髌骨与股骨髁间的间隙。膝关节穿刺是最常用的关节穿刺技术。
踝关节穿刺：
1.在外踝尖下缘,向内上进针,经外踝与距骨之间进入关节腔
2.在内踝尖下缘,向外上进针,经内踝与距骨之间进人关节腔
常用的途径
胫前肌腱与内踝之间刺入。
趾长伸肌腱与外踝之间刺入。
关节穿刺术注意事项:
- 应严格无菌操作、消毒,以免引起关节腔感染，周围有伤口、感染灶、皮疹等禁止穿刺。
- 穿刺时边抽、边进针。当刺入血管,吸出新鲜血时,应退出少许,改变方向后再进针，进关节腔后先回抽关节液再做其他操作。穿刺后当天不着水不洗澡。
- 穿刺不宜过深,以免损伤关节软骨
- 关节腔内注射类固醇,不应超过3次,以免造成关节损伤
- 关节腔内有明显积液者,穿刺后应加压包扎,适当固定。根据液体多少确定穿刺间隔时间,一般每周不超过两次