1 心脏病

无论何种心脏疾病，凡有心力衰竭症状，如呼吸困难、紫绀、下肢浮肿等均禁止拔牙；

某些条件下允许拔牙，如治疗后心功能代偿良好时，可择期拔牙。

1、心肌梗死：急性心肌梗死，禁拔牙；

2、心肌梗死后6月～2年：尽可能避免拔牙；

3、心肌梗死后2年以上：慎重拔牙。

4、心绞痛：近期出现的或不稳定的心绞痛：禁拔牙；

5、心绞痛后稳定在三个月以上：慎重拔牙；

6、风湿性心脏病、先天性心脏病、亚急性细菌性心内膜炎：心功异常、风湿活动期：禁拔牙；

7、心功正常：慎重拔牙，术前用抗生素预防感染。

8、心律不齐：药物治疗未控制者：禁拔牙；药物治疗已控制者：慎拔牙。

2 高血压

有人监测拔牙时平均收缩压升高20～40mmHg，情绪紧张可更高。

1.一般高血压用药后可以拔牙；

2.血压超过 180/100mmHg或有脑、心、肾器质性损伤者禁拔牙，以防高血压危象；

3.血压高，有自觉症状，情绪紧张，应暂缓拔牙。

3 血液病

贫血、白血病、血友病、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等。

共同特点：可导致拔牙后出血不止。应治疗、控制、好转后再拔牙。

4 内分泌及代谢病

糖尿病：血糖值以 8.8mmol/L为界，无酸中毒，胰岛素控制下拔牙，术前术后应用抗生素预防感染。

甲亢：以基础代谢率120%，心率100次/分为界。术中麻药不加副肾，术后应抗感染。

5 恶性肿瘤

肿瘤涉及的牙齿禁单纯拔除。

1、放疗区域内：牙齿于放疗前拔除。

2、病区内牙，不单独拔，一起行根治性切除，以免肿瘤扩散。

3、放射区内牙，需拔时于治疗前2周拔除，并化疗防扩散。

4、作过放疗区内的牙，最好不拔，可因感染形成骨髓炎。

6 其他系统病

肝脏病：病人可因凝血酶元及纤维蛋白缺乏或肝不能利用维生素K合成有关凝血因子，致术后出血。

急性、活动期、肝功严重损害：暂缓拔牙。

一般肝功能：异常拔牙时，术前给Vit K、Vit C及保肝治疗，术中注意伤口止血，术后给予止血药。

肾脏病：肾炎、肾衰患者。严重者禁拔牙。轻者拔牙后给抗生素，预防菌血症致恶化。

7 月经妊娠期

妊娠：妊娠4～6月时拔牙较安全。术前可给黄体酮，减少创伤。有习惯流产、早产史，最好妊娠期不拔牙。

月经期：可代偿性出血，暂缓拔牙。

8 急性炎症期

有报道：口腔有感染者：拔牙后50%可出现暂时性菌血症。

无感染者：4.3%有暂时性菌血症。

两种意见：

1.可拔牙：通过牙窝引流，缩短病程，减少并发症；

2.不能拔：炎症扩散，致严重并发症，另麻醉不佳。

我们认为应遵循以下原则：是否拔牙需参考。

(1）病变部位：如上颌牙引流好，阻生牙易扩散；

(2）炎症范围：如早期有利于引流，已有间隙感染，则应切开引流，单纯拔牙效果差；

(3）全身情况：如老年人应缓拔牙；(4）拔牙难易及操作者的熟练程度。

9 长期抗凝药物治疗

常用者为肝素与阿司匹林，其主要不良反应为出血。如停药待凝血酶原时间恢复至接近正常时可拔牙。如停药需冒着导致严重后果的栓塞意外之险，则不主张停药，可进行局部处理，如缝合、填塞加压、局部冷敷等手段控制出血。

10 长期肾上腺皮质激素治疗

此类患者机体应激反应能力和抵抗力较弱，遇感染、创伤等应激情况时可导致危象发生，需要及时抢救。术后20小时左右是发生危象最危险的时期。此类患者在拔牙前应与专科医师合作，术前迅速加大皮质激素用量，减少手术创伤、消除患者恐惧、保证无痛、预防感染。

11神经精神疾患

如帕金森病，不能合作，需全麻下拔牙。癫痫者术前给予抗癫痫药，操作时置开口器，如遇大发作应去除口内一切器械、异物，放平手术椅，头低10°角，保持呼吸道通畅，给氧，注射抗痉剂。发作缓解后，如情况许可，可继续完成治疗。

12 双膦酸盐类药物

双磷酸盐类( bisphosphonate，BP) 药物是上世纪80年代开发出的一类新型骨吸收抑制剂，目前作为一线用药广泛用于治疗由于破骨细胞活性增强所致的骨质丧失，包括骨质疏松症、骨髓瘤、恶性肿瘤溶骨性骨转移等。

然而随着这类药物的广泛应用，相应的药物不良反应事件相继出现。近来有实验证实包括唑来膦酸在内的BP药物可能会使颌骨坏死，并把这种现象称为双磷酸盐相关性颌骨坏死( BONJ) 。

哪些药物可引起颌骨坏死？

1、双膦酸盐类药物

双膦酸盐类药物是人工合成的焦磷酸盐类似物，具有抑制骨吸收和抑制血管生成的作用，迄今已有40余年历史，被广泛应用于治疗骨质疏松、恶性肿瘤相关高钙血症、实体瘤骨转移以及多发骨髓瘤溶骨病损等。除轻度胃肠道刺激外，此前严重副作用报道较少，曾一度被认为是安全度较高的药物。2003年，马克思（Marx）等首次揭露36例患者使用帕米膦酸二钠和唑来膦酸( Zometa，择泰)后，均出现不同程度的缺血性颌骨坏死，由此，药物相关性颌骨坏死的概念被提出。

根据分子结构的不同，双膦酸盐类药物可分为不含氮和含氮两大类：

①前者代表药物有氯屈膦酸二钠、依替膦酸二钠、替鲁膦酸二钠等，多为第一代药物；

②后者代表药物有唑来膦酸、阿仑膦酸钠、帕米磷酸二钠等，多为第二和第三代药物，目前在临床应用广泛，其中唑来膦酸是第三代双膦酸盐类药物中效用最强的药物，被批准用于治疗乳腺癌、多发性骨髓瘤、高钙血症、变形性骨炎及其他恶性肿瘤的骨转移。

双膦酸盐类药物进入体内后，约50%沉积于骨骼，其余随尿液排出；药物半衰期很长，如5 mg针剂型唑来膦酸，一年注射一次即可。

2、地诺单抗

地诺单抗是核因子κ B受体活化因子配体抑制剂，是一种完全人源化单克隆抗体。该药可阻止核因子κ B受体活化因子配体与其受体结合，抑制破骨细胞介导的骨吸收，增加骨强度，多用于治疗骨质疏松和实体瘤骨转移。不同于双膦酸盐，该药不沉积在骨骼上，停药6个月内骨吸收抑制作用明显减弱。

3、其他

其他血管生成抑制药物有舒尼替尼、索拉非尼、贝伐珠单抗和西罗莫司等。这些药物可抑制肿瘤的生长和转移，被用于多种肿瘤的治疗，如乳腺癌、肺癌、肾癌、肝癌和卵巢癌等。

诊断及处理

1、现在BONJ 常用美国口腔颌面外科协会的诊断标准

目前或之前有使用BP；颌骨外露已持续8 周以上；颌骨没有接受过放射线治疗。

临床分为3 期：

Ⅰ期有死骨出现但无明显临床症状；

Ⅱ期病变局限在牙槽骨内，死骨暴露，并有红肿疼痛等感染症状，伴或不伴口内瘘管；

Ⅲ期病变超出牙槽骨范围出现死骨，伴疼痛、感染，并至少伴有病理性骨折、口外瘘管、下颌骨下缘或鼻窦底部骨质溶解破坏3 项之一。

根据此标准，BONJ 的诊断并不困难。

目前，BONJ 的发生机制尚不清楚，有人认为可能与BP 药物抑制破骨细胞功能、诱导凋亡、微血管栓塞、创伤和感染等因素有关。结合相关文献，BONJ 静脉和口服药物的发病率分别约为1%和0. 002%。目前，BONJ 尚缺乏理想的治疗方法，临床上主要使用刮除死骨、冲洗创面，高压氧等方法治疗。但是疗效并不确切，有相当大比例的患者病情迁延不愈，因此BONJ 重在预防。

2、主要的预防方法

①在使用BP 药物治疗前应当接受口腔检查，及早拔除病灶牙以免感染扩散至颌骨； 

②尽量避免静脉给BP 药物；

③对于必须接受口腔治疗的BP 药物使用者，治疗前一定要详细询问病史、做好评估，告知患者可能引起BONJ 的风险。

有学者认为，由于BP 药物半衰期长，停药一段时间后仍可发生颌骨坏死，治疗结束后要进行口腔定期随访。总之，BONJ 一旦发生，尚无确切的治疗方法，切不可贸然实施治疗，否则后果非常严重，很容易引起医疗纠纷。随着BP 药物的广泛使用，口腔医生对于BONJ 一定要警惕，避免因口腔治疗引发BONJ。在询问拔牙禁忌症的时候，除了询问常规的血压、心脏病、血液疾病等之外，一定要问清楚患者是否有在服用择泰、依替膦酸钠、氯屈膦酸钠、帕米膦酸钠、阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、唑来膦酸等药物。