股骨头合并同侧股骨颈骨折是一种严重而复杂的创伤，保髋手术大多会失败。其治疗的难点及预后的关键在股骨颈骨折上。鉴于股骨颈骨折的发生与股骨头骨折－脱位之间存在明显的、前后关联的贯序特点，以股骨头毁损三联征（disastrous triad of femoral head，DTFH）来概括这种类型的损伤，更能反映其损伤机制和预后特点。

股骨头合并同侧股骨颈骨折，大多医师将这种损伤称为“PipkinⅢ型骨折”，这是一种以股骨头骨折为核心的临床分类方法，和PipkinⅠ型、Ⅱ型和Ⅳ型骨折相比，Ⅲ型骨折无论是从发生率和预后，均有其特殊性。其损伤机制、治疗要点以及预后关键，无不集中在股骨颈骨折上。

且股骨颈骨折的发生无论在时序上还是力学机制上，均与股骨头骨折脱位密切相关。两者的间隔或短或长，股骨颈骨折可以紧随于股骨头骨折－脱位，也可以发生于股骨头骨折－脱位的诊疗过程之中或者之后。

一、易发群体

PipkinⅢ型骨折在股骨头骨折中最为少见，多为小样本病例报告。常由高能创伤引起，青壮年患者多见，通常合并有其他部位的损伤。

二、临床表现

股骨头骨折合并股骨颈骨折的诊断，如果是单纯的PipkinⅢ型骨折，临床一般不会漏诊。由于该类损伤多为高能量损伤，在存在其他合并伤的情况下，应重视髋部的损伤。可能会因其他部位或器官的严重损伤而被忽视；有的是因为要优先处理其他部位的致命损伤；有的患者可能没有髋部主诉；有的患者因为股骨颈骨折的缘故，髋关节脱位的典型体征并不明显。因此，对于高能量所致的多发伤，如车祸、高处坠落等，骨盆CT扫描检查是必须的。

该损伤的影像学特点主要表现为，股骨颈骨折多为头下型骨折，个别发生在股骨颈基底，股骨头骨折均为轴向劈裂，骨折面大多位于股骨头前下方。骨折块较大的部分留在髋臼之外，较小部分则遗留在髋臼窝内。说明髋关节脱位合并股骨头骨折是这类损伤的基础。

三、骨折类型

1、普通型DTFH

即传统意义上的PipkinⅢ型骨折，股骨颈骨折发生于同一暴力损伤。该类型骨折以创伤性髋关节脱位为基础，股骨头骨折多在髋关节脱位过程中产生，而股骨颈骨折则是发生在股骨头骨折之后。

理论上，任何类型的髋关节脱位均有进一步发生股骨头和股骨颈骨折的可能，比如髋关节前脱位或中心脱位，合并同侧股骨头和股骨颈骨折也是存在的。在临床上本就十分少见的PipkinⅢ型骨折中，前脱位和中心脱位更是少见病例中的少见病例。

为了更好地理解普通型DTFH的损伤机制，以1例患者的图像资料为例加以解读。X线前后位和侧位见右侧髋关节脱位、合并同侧股骨头骨折和股骨颈骨折。股骨头离开髋臼位于髋臼下方，可见一大一小2个部分重叠的股骨头骨折影，髋臼呈空虚状态（图1a－1b）。CT三维重建见股骨颈骨折为头下型骨折，骨折完全移位。

（图左）骨盆前后位 X 线片

（图右）髋关节侧位 X 线片

股骨头主体离开髋臼移位至髋臼后下方，髋臼内见股骨头骨折碎片（图1c－1d）。患者的损伤是首先发生髋关节后脱位合并股骨头骨折，然后股骨头在关节囊外发生了股骨颈骨折，使得股骨头留在关节囊外，而骨折远端——股骨颈，则回到关节囊内。

（图左）CT 三维重建前面观

（图右）CT 三维重建后面观

2、医源型DTFH

正如肩关节脱位在复位中可能发生医源性肱骨外科颈骨折一样，髋关节脱位在复位过程中也可能发生股骨颈骨折，特别是伴有股骨头骨折的髋关节脱位。

医源性股骨颈骨折可以发生于急诊中闭合复位时，也可能发生于切开复位的手术过程中，骨科医师在面对髋关节脱位的患者时，一定要有和处理肩关节脱位患者一样的概念，复位前需要完成CT扫描，一是排除隐匿性骨折，二是规划好复位过程中如何避免髋臼后缘的杠杆支点的损伤。

医源性DTFH与不恰当的复位方法相关。当股骨头粗糙的骨折面在复位过程中受髋臼边缘阻碍时，就会发生股骨颈骨折。

股骨头的骨折面与髋臼后缘的锐角边紧密接触是难复性股骨头骨折－脱位重要的影像特征，在闭孔位X线上，以及CT扫描的3D重建图像上，可以清楚显示股骨头与髋臼之间的关系。

以1例16岁女性患者为例（图2），外伤致左髋关节后脱位合并股骨头骨折。伤后X线、CT断层及CT三维重建均可排除股骨颈的隐匿性骨折，但医师在闭合复位过程中造成股骨颈头下型骨折。

（图左）术前骨盆前后位X 线片

（图右）术前髋关节侧位X 线片

（图左）术前CT三维重建，左髋前面观

（图右）术前CT三维重建，左髋后面观

（图左）左股骨颈医源性骨折，左髋 CT 三维重建前面观

（图右）左股骨颈医源性骨折，左髋 CT 三维重建后面观

内固定术后

（图左）内固定术后35 个月，左髋关节前后位 X 线

（图右）内固定术后35 个月，左髋关节侧位位 X 线

3、应力型DTFH

股骨颈骨折也可能发生在股骨头骨折－脱位的手术治疗之后。这种骨折类型的特征是股骨头骨折后应力集中的结果，表现为骨折内固定术后，在没有明显外伤的情况下，于股骨头骨折面的远侧缘发生股骨颈应力性骨折。

应力型DTFH可以发生于股骨头骨折内固定术后较短的时间内。患者为62岁男性，高处坠落伤。伤后骨盆X线及CT三维重建，诊断为左侧髋关节脱位合并股骨头骨折（图3a－3b）。

（图左）术前骨盆前后位 X 线片

（图右）术前骨盆 CT 三维重建图像

患者进行了切开复位内固定手术，术后X线见骨折复位满意（图3c）。术后患者卧床休息，患肢皮肤牵引2kg维持2周后患者切口拆线，然后放弃了牵引，但仍继续维持卧床不下地。

术后骨盆前后 位 X 线片，骨折复位满意

术后3周，患者尝试无负重下地活动，在双拐保护患肢无负重情况下突感患髋疼痛无力而到医院就诊，X线诊断为股骨颈头下型骨折（图3d），进而施行全髋置换手术（图3e）。

术后 3 周骨盆前后位 X 线片，股骨颈发生应力性骨折

全髋置换术后骨盆前后位 X 线片

应力型DTFH也可以发生于股骨头骨折内固定术后数月之后。该患者为40岁男性，外伤致右髋关节后脱位并股骨头骨折，PipkinⅣ型。手术采用Ganz入路大转子截骨，手术顺利，骨折复位固定满意。患者术后禁止负重6周，术后3个月逐渐开始负重。术后7个月，患者在行走中突感右髋疼痛，没有外伤史。入院检查发现股骨头坏死，股骨颈应力性骨折。

（图左）术前骨盆前后位

（图右）术前 CT 三维重建侧面观

（图左）术后 1 d 的 X 线， 骨折复位满意

（图右）术后 7 个月正位 X 线，股骨颈应力性骨折

全髋置换术后

四、治疗与预后

对于髋关节脱位，无论是否伴有股骨头骨折，急诊时尽早闭合复位是首要原则。如果在脱位后6h内复位，则股骨头坏死（avascularnecrosis，AVN）发生率为0％～10％。如果在12h后进行复位，AVN的风险将增加5．6倍。如果伴有股骨头骨折，预后会进一步恶化。如果再存在股骨颈骨折，内固定手术的预后不良率几乎达100％。

由于DTFH的罕见性，目前缺乏随机对照研究或者大规模的前瞻性研究结果指导临床治疗。

无论采用何种治疗方法，在Pipkin骨折的4个亚型中，Ⅲ型的预后最差。首先，对于PipkinⅢ型骨折，闭合复位成功的概率几乎没有。其次，PipkinⅢ型骨折本质上是“股骨近端关节内节段性骨折（intra－articular segmental proximal femoral fractures）”，股骨头血供受损严重。其三，切开复位内固定必然会加重股骨头血供的损伤，也难以提供可靠的固定方法。第四，由于该型骨折往往存在其他部位的多处受伤，患者的全身状况可能会拖延手术的实施。

如果术中检查后上支持带完好无损，年轻患者以及没有关节炎症状的老年患者可以选择外科脱位方法的内固定手术，术后避免负重6周。但关于内固定的疗效大多并不甚满意，而且在骨折内固定术后发生股骨头坏死的时间也相对较短。

股骨颈骨折后支持带的损伤程度与股骨头坏死的发生明显相关。PipkinⅢ型骨折宜直接行全髋关节置换术（totalhipreplacement，THR）。内固定手术仅适用于无脱位迹象的骨折和粉碎性最小的股骨颈骨折。对于PipkinⅡ型及Ⅳ型骨折，在切开复位内固定或在闭合复位过程中应特别谨慎，避免发生医源性股骨颈骨折或预防隐匿性股骨颈骨折发生移位，对预后十分重要。

PipkinⅢ型骨折多为年轻患者，因而不少医师认为应给这些患者一次保髋的机会而尝试内固定治疗。也有医师认为，鉴于THR在非创伤性终末期髋关节疾病中的良好结果以及PipkinⅢ型骨折的不良预后，直接行THR是更好的解决方案。

参考文献

1.股骨头毁损三联征：股骨头骨折－脱位合并股骨颈骨折，中国骨伤2023年3月第36卷第3期

2.难复性PipkinⅠ、Ⅱ型股骨头骨折的特征及其临床意义［J］．中国修复重建外科杂志，2022，36（3）：263－267．