表面麻醉

表面麻醉是将渗透性强的局麻药涂抹或喷雾在手术区表面，以作用于手术区表面的神经末梢，使之失去传导痛觉的能力而产生麻醉的效果。在智牙拔除中常用于浸润或阻滞麻醉前黏膜的麻醉，消除注射器穿刺和注射的痛苦。常用药物：1%~2%盐酸丁卡因或2%~4%利多卡因。方法：将需麻醉区黏膜表面擦干，用棉球蘸麻醉剂涂抹或用喷雾法喷涂，2~3分钟后即可起效。注意点：表面麻醉剂能迅速被组织吸收，有时可引起毒性作用，尤其是与局部注射麻醉剂合用时毒性更大。

浸润麻醉浸润麻醉是将局麻药注入手术区组织内，以作用于神经末梢，使之失去传导痛觉的能力而产生麻醉效果。由于上颌牙槽骨比较薄，且疏松多孔，局麻药容易渗透入众多小孔，进入颌骨麻醉牙神经丛，常用于上颌牙拔除。常用药物：0.25%~0.5%利多卡因或4%阿替卡因。

一、骨膜上浸润法骨膜上浸润法是将麻醉药注射到牙根尖部位的骨膜浅面。注射方法：首先根据注射部位的要求调整好患者的椅位，告知患者注射之初可有微痛，以防因针刺不适而突然移动，导致断针或加重疼痛。牵引注射处黏膜，使之绷紧，在拟麻醉牙的唇颊侧前庭沟进针。当注射针头刺入根尖平面的骨膜上后，可松弛黏膜，使注射麻醉药易于弥散和渗透。根据骨质结构和手术的难易程度，酌量注入麻药0.5~2ml（图11-2-1）。注意点：进针部位不要距离颌骨太远；注射针进入软组织不要过深；注射的药量必须考虑颌骨的厚度和密度。

二、牙周膜注射法牙周膜注射法是直接向牙周膜内注射局麻药的方法，麻药通过牙周膜沉积到牙槽松质骨，以达到无痛的目的。常用于单纯浸润麻醉或阻滞麻醉镇痛不全时，或者有牙周炎症、局麻效果不佳时的辅助麻醉。注射方法：采用专用的牙周膜注射器或用短而较细的注射针头，与牙长轴平行的方向从龈缘刺入牙周膜0.2~0.5cm，每一牙根注射一次，每次注入0.2ml局麻药（图11-2-2）。

注意点：注射时比较疼痛，适用于对疼痛耐受较好者；牙周膜注射可能产生严重的菌血症，手术前后应采取适当的抗菌预防。

阻滞麻醉阻滞麻醉是将局麻药注射到神经干或其主要分支附近，以阻断神经末梢传入的刺激，使被阻滞的神经分布区域产生麻醉效果。进行阻滞麻醉时，必须熟悉口腔颌面部局部解剖，以及注射标志与有关解剖的关系。操作时，应严格遵守无菌操作原则，以防并发深部组织间隙感染。当注射针头到达神经干附近，注射麻药之前，必须将注射器回抽检查有无回血，若见回血应将注射针头后退少许改变方向再刺入，直到回抽无血，才可注射麻药。

一、上牙槽后神经阻滞麻醉上牙槽后神经阻滞麻醉是将局麻药注射于上颌结节，以麻醉上牙槽后神经，又称上颌结节注射法。本法适用于上颌智牙的拔除以及颊侧牙龈、黏膜的麻醉。注射标志：以上颌第二磨牙的远中颊侧根部的前庭沟作为进针点，上颌第二磨牙未萌出的儿童，以上颌第一磨牙远中颊侧根部的前庭沟为进针点；上颌磨牙己缺失的患者，则以颧牙槽嵴部的前庭沟为进针点。注射方法：注射后，患者采取坐位，头微后仰，上颌颌平面与地平面呈45°，半张口，用口镜将口颊向后上方牵开，以显露进针点。注射针与上颌牙的长轴成45°角，向上后内方刺入；针尖沿着上颌结节弧形表面滑动，深约2cm。回抽无血，即可注入麻醉药1.5~2ml，3~5分钟显效（图11-3-1）。注意点：进针不宜过深及过上，以免刺破上颌结节后上部的翼静脉丛，引起血肿；沿上颌结节表面滑动进针，如果进针方向不正确或内转不够，麻药远离上颌结节亦使麻醉失败。

二、腭前神经阻滞麻醉腭前神经麻醉是将麻药注入腭大孔或其附近麻醉腭前神经，又称腭大孔注射法。此法适用于上颌磨牙拔除术的腭侧麻醉。注射标志：表面标志为腭大孔，该孔位于上颌第三磨牙腭侧龈缘至腭中线弓形凹面连线的中点，黏膜表面可见腭小凹。若第三磨牙尚未萌出，则以第二磨牙之腭侧进针。若从颌平面观，腭大孔位于腭侧龈缘至腭中线连线的中外1/3交界处。注射方法：患者头后仰，大张口，上颌平面与地平面成60°角。注射针在腭大孔的表面标志稍前处刺入腭黏膜，往上后方推进至腭大孔，注入麻药0.3~0.5ml。3~5分钟麻药起效（图11-3-2）。注意点：腭大孔麻醉注射部位不宜过后，麻醉量亦不宜过大，否则其后的腭中、腭后神经可能被麻醉，引起患者恶心、呕吐等。

三、上颌神经阻滞麻醉上颌神经阻滞麻醉多采用翼腭管注射法，主要用于高位埋伏阻生的智牙拔除术。注射标志：表面标志位于腭大孔，寻找腭大孔的方法同上。注射方法：选择长细而坚韧的针头，自对侧斜刺入腭大孔投影的表面标志黏膜凹陷处。注入少量麻药，待显效后将注射器移至同侧，再仔细探刺进入翼腭管；并与上颌颌平面呈45°，向上向后缓慢进针约3cm，回抽无血时注入麻药2~3ml（同图11-3-2）。注意点：若进针少许即感受阻，切勿强力推进，以防断针。在注射之前，应向患者解释清楚，进行操作时，要保持头位稳定，不能突然摆动头部，否则容易断针。

四、下牙槽神经阻滞麻醉下牙槽神经阻滞麻醉是将麻药注射到翼下颌间隙内，亦称翼下颌注射法。针尖应达到下颌小舌平面以上的下颌神经沟附近，麻药扩散后可麻醉下牙槽神经。

1.常规口内注射法注射标志：患者大张口时，可见磨牙后方翼下颌韧带表面的翼下颌皱襞。在颊部有一由脂肪组织突起形成的三角形颊脂垫，其尖端正居翼下颌韧带中点稍偏外处。若颊脂垫尖不明显或磨牙缺失的患者，可在大张口时，上下颌牙槽嵴相距的中点线与翼下颌皱襞外侧3~4mm的交点，作为注射标志。注射方法：患者大张口，下颌颌平面与地面平行。将注射器放在对侧口角，即第一、第二前磨牙之间，与中线成45°。注射针应高于下颌给面1cm并与之平行。按上述的注射标志进针，推进2.5cm左右，可达下颌支内侧的下颌神经沟，回抽无血注入麻药2m（1图11-3-3）。因舌神经在下牙槽神经注射水平线上正位于其前内方约1cm处，故在下牙槽神经麻醉注射后，将针退出约1cm，注射麻药0.5ml，即可麻醉舌神经。

在做常规下牙槽神经麻醉后，当针退至进针点处黏膜下时，将针管从对侧向后方移动，将针尖再刺向后上方下颌支前内侧骨面，注射麻药0.5ml，即可麻醉颊神经。注意点：为防止注射失败，在注射麻药前，应注意观察下颌骨形态，可能影响下颌孔位置的因素有：下颌支宽度越大，下颌孔到下颌支前缘距离越大，进针深度应增加；下颌骨弓越宽，注射针筒应尽量往对侧磨牙区后靠，以使针头避开下颌骨内斜嵴的阻挡，容易达到下颌孔区；下颌角的角度越大，下颌孔的位置相应变高，注射时进针点应适当上移。

2.闭合高位注射法此法比前法注射部位高，可同时麻醉下牙槽神经、舌神经、颊神经。此法主要用于冠周炎急性期拔牙开口严重困难者。

注射方法：注射时嘱患者牙齿呈咬合接触，拉开唇颊部暴露上后牙颊面，在下颌支与上颌结节之间将注射针刺入上颌第一磨牙颊侧牙龈与黏膜交界线水平的稍后部黏膜下。进针方向与上颌后牙给平面平行，进针约2.5~3cm，回抽无血后注入麻药2~3ml。3.下颌下缘注射法此法亦适用于开口受限者。注射标志：自耳屏中点至咬肌前下角做一连线，其中点即相当于下颌支内侧下颌孔上方的下牙槽神经沟处，由中点再与下颌支后缘平行做一垂线到达下颌下缘，此垂线方向和长度即为注射针应注入的方向和深度。注射方法：取6cm的长针头，将无菌橡皮片穿于注射针上，按上述垂线长度做好标记。嘱患者仰头并偏向对侧，针自下颌下缘内侧刺入皮肤，在下颌支内侧面沿垂线方向推进至橡皮片表示的深度，注射麻药5ml，即可麻醉下牙槽神经（图11-3-4）。

无痛力学麻醉在口腔外科领域，长久以来一直希望找到一种减轻疼痛的方法，总体消除在齿科治疗中患者的不适、恐惧和疼痛，特别是在进行牙齿切削治疗时。经过多年的研究，现在已经建立一种新的齿科切削方法名叫“Acheless切割”，这种切割治疗通过利用超声波刺激装置来参与高速转动切削工具，这种超声波刺激装置称之为Acheless，这一理论是结合模拟齿具振动系统及疼痛传输系统在振动切削理论的基础上发明的。而这要求技术必须发展到创造一种脉动波形的振动切削的方法，这样才能在齿科治疗中得到运用。

利用脉动波形作为切削力的波形，牙齿所受的负荷将降低而且牙齿的位移将减少，同时，牙齿所受到的热效应也可以大大减少。有了这些优点，这个方法将实现齿科领域的无痛治疗。目前，麻醉注射和笑气吸入被用于减轻疼痛，我们已经证明通过机械振动牙齿能取得同样的麻醉效果。当振动频率至少有其自然振动频率3倍的时候，相关记录表明大脑不再能感受到牙齿的振动。麻醉是指用药物或非药物使患者整个机体或机体一部分暂时失去知觉，以达到无痛的目的。

而我们常规所采取的麻醉方式多为药物麻醉，现在正如超声范围内的声音不能被我们的听觉传导系统所感知是因为它自身的频率特性，在振动的超声范围内也不能被感知，由于Acheless切割所进行的牙齿振动在此超声范围内，这种振动在任何形式或任何一种疼痛都不会被大脑所感知。这样的效果几乎等同于麻醉，被称为“无痛力学麻醉”。应用Acheless 切削治疗的优点如下：（1）较低的切削温度使牙体不会变性；（2）切削噪音的级别保持在低水平；（3）改进了切削效率，故可缩短治疗时间；（4）无切屑残留；（5）除了那些不能接受麻醉治疗的患者或因为害怕切削治疗疼痛的患者，Acheless切削还对有心脏病或慢性疾病的患者特别有效。Acheless切削的发明使患者感觉不适、恐惧、疼痛的程度大大降低，治疗期间不使用麻药而达到一定的临床麻醉效果。