桡骨头半脱位(radial head subluxation, RHS)，也称为“保姆肘”、“牵拉肘”和“环状韧带移位”，是幼儿所独有的常见肘部损伤。诊断通常显而易见，患儿有典型的损伤机制而体格检查无局灶性发现时尤其如此。这种移位一般容易复位。

流行病学

RHS是儿童中最常见的肘部损伤。其通常发生在1-4岁之间，发病率高峰为2-3岁，不过也有在6月龄前和8岁发病的患者的报道。女孩比男孩更常发生RHS，且左臂比右臂更常受累。

发病机制

损伤机制通常为肘关节处于伸展位时，旋前的前臂受到轴向牵拉。桡骨远端突然受到牵拉时，一部分环状韧带滑到桡骨头上，并滑入桡肱关节，被卡在关节中(如图1)。环状韧带移位导致患者出现症状。到5岁时，环状韧带就已变得厚且牢固，不太可能撕裂或移位。

图1

临床特征

1.病史

主诉通常是儿童不使用受累的手臂。典型的病史是在伸肘且前臂旋前时牵拉前臂。常见情况是父母或照料者抓住儿童的手臂以防儿童跌倒或挣脱。儿童玩耍时或前臂被提着“荡秋千”时也可发生RHS。

约有50%的病例有典型的“牵拉伤”病史。其他机制包括摔倒时肘部触地、肘关节受到轻微的直接损伤或手臂扭转动作。在年龄小于6个月的儿童中，损伤通常涉及在床上翻转，导致受累前臂卡在身体下面，从而造成纵向牵拉。

2.体格检查

RHS的患儿可能会将受伤的手臂贴近身体，同时前臂旋前并使肘部完全伸直或轻度屈曲(如图2)。患儿基本上没有不适，除非试图活动肘部。桡骨头的前外侧面可能有轻度压痛。但是，肱骨远端及尺骨通常没有压痛及肿胀。如果患儿允许检查，则可见肘关节的被动活动范围正常。前臂即使是轻度旋后，也几乎一定会出现疼痛。

图2

检查应当包括整条患肢和患侧锁骨的视诊和触诊。

影像学检查

RHS属于临床诊断。通常不需要进行X线摄影检查，但若是存在牵拉或手臂轻度直接创伤或扭转损伤以外的损伤机制，或体格检查发现局部压痛或肿胀，则应考虑以X线摄影来排除桡骨和尺骨的骨折或脱位。尽管RHS患者的X线摄影可能会显示肱桡线移位，但该发现不会改变治疗和结局。

诊断

有特征性病史和体格检查结果时即可做出RHS的诊断。即使没有典型的病史，存在特征性体格检查结果时也应考虑该诊断。

处理

1.复位

通常可在门诊或急诊科进行RHS复位。不需要麻醉和镇静。即使没有典型的病史，存在典型体格检查发现时也可尝试复位。

复位操作过程简短但有疼痛。因此，在尝试复位前向看护人解释复位操作非常重要。操作时最好让患儿舒服地坐于父母怀中，检查者坐在面对儿童的位置。

2.复位手法的效果

RHS复位可采用旋后/屈曲和过度旋前这两种技术，它们均能有效治疗患者。旋后/屈曲最常使用。此外，过度旋前的疼痛可能较轻。

方法

1.过度旋前方法

在使用过度旋前法时，检查者一手在患儿肘部托住其手臂，并用一根手指对桡骨头适度施压。另一只手抓住患儿前臂的远端并将前臂过度旋前。复位成功时，放在桡骨头处的手指可感到弹响(如图 3)。

图3

2.旋后/屈曲方法

在使用旋后/屈曲法时，检查者一手在患儿肘部托住其手臂，并用一根手指对桡骨头适度施压。另一只手握住患儿远端前臂，然后轻轻牵拉。在保持牵拉的同时，检查者将患儿前臂充分旋后，然后再完全屈曲肘部，动作需一气呵成。复位成功时，放在桡骨头处的手指可感到弹响，或检查者会听到啪的一声(如图 4)。

 图4

复位后评估

成功复位后疼痛立即减轻。患儿活动受累手臂即证实复位成功。这通常在5-10分钟内发生。部分儿童一开始时不愿意使用受累手臂，但发现疼痛消失时就不再抗拒。成功复位后不需要额外的治疗、固定或活动限制。

复发

儿童再次因典型损伤机制而受伤时，RHS可能复发(参见上文‘发病机制’)。复发率为27%-39%。RHS复发不会造成长期后遗症。环状韧带会逐渐变得牢固，因此4-5岁以后的儿童极少复发。

为了防止RHS，应当告知父母和看护人不要突然牵拉儿童的手臂。

进一步处理指征

在多次尝试复位失败后，应行手臂X线摄影以评估有无桡骨或尺骨骨折。X线摄影结果正常但拒绝使用手臂的患儿应进一步检查和处理。受累的手臂应使用悬带悬挂。RHS可能会自发复位。尚无未识别或未复位的RHS导致长期后遗症的报道。

总结与推荐

桡骨头半脱位(RHS)是幼儿中最常见的肘部损伤。发生机制是部分环状韧带滑入肱桡关节并被卡住。(参见上文‘发病机制’)

大约一半的病例有“牵拉”损伤史。虽然典型的病史支持诊断，但这并不是做出诊断的必须条件。幼儿保持手臂旋前、肘部部分屈曲或伸直，且没有其他体格检查发现时，应怀疑RHS(如图 2)。

病史和/或体格检查与RHS不一致或多次尝试复位失败时，需行X线摄影。(参见上文‘影像学检查’)

由于过度旋前复位更有效且可能疼痛较轻，建议首次尝试RHS复位时使用过度旋前手法(如图 3)(Grade 2C)。旋后/屈曲技术也是合理的选择，特别是临床医生对该法更有经验的时候(如图 4)。

过度旋前和旋后/屈曲法都无法使RHS复位时，患者应由骨科进一步处理。受累手臂应使用悬带悬挂。