根管治疗失败原因分析

1 根管充填不密合

根管充填不密合，未能将整个主根管进行三维空间彻底、 紧密充填，X 片示充填物内或/和充填物与根管壁间有低密度影，是根管治疗失败的主要原因。有文献统计显示充填不密合 约占根管治疗失败病例的 45.63%。多数患牙根管形态不佳，未能形成冠方最大、根端最小的梯度锥度充填效果，而是呈现 尺寸无变化的圆柱状根管，这种形态的根管无法进行有效地冲洗和严密的充填，根管内易残留细菌等感染物质，造成根管系统的持续或继发感染，导致治疗失败。

 2 超填或欠填 

操作长度不准确，致使根预备和充填不到位易导致欠填，最多见于后牙弯曲根管。由于根管欠填，尖周组织液、渗出液由于毛细作用、压力作用，进入根管未充填间隙，为渗出物的分解和微生物的繁殖提供了栖息地，从而再次诱发感染和导致治疗失败。 

超填是由于盲目预备根管或根管充填时未按操作长度操作造成超充。超填不仅可导致根尖封闭不全，而且将细菌等多种感染微生物释放到根尖孔，引起根尖周炎症，患牙术后不适、疼痛。有资料显示根管治疗成功率为 68.8%，恰填根管的成功率是非恰填的成功率 2 倍左右。 

3 遗漏根管 

治疗过程中造成遗漏根管，是术者对牙齿的解剖结构不熟悉，特别是上颌第二前磨牙及上颌第一磨牙，没有正确阅读X线片，常常造成临床操作时遗漏根管，导致治疗失败。

4 治疗期的急性反应不当处置

根管治疗期间的急性反应，主要表现为持续疼痛和肿胀，常常给患者造成误认为是治疗失败的假象。造成这种现象的原因是，死髓牙根管内原本存在大量的混合细菌感染，此外，在预备根管时，由于机械压力和药物的刺激作用，改变了髓腔组织的内环境，导致根管内不同细菌之间的共生平衡，从而诱发细菌及毒素通过根管预备进入根尖周组织引起急症，并可作为抗原物质导致免疫反应。

临床统计分析表明，封甲醛甲酚的急症反应明显高于封樟脑苯酚，是由于封甲醛甲酚具有较强的细胞毒性和对软组织刺激腐蚀作用，较易引起根尖周组织的坏死和炎症，延缓组织的恢复，还可作为半抗原使机体发生免疫反应，而且下颌牙的急性反应显著高于上颌牙可能是下颌骨骨质较致密，同时重力作用炎性渗出物不易向冠方引流而积于根尖所致。

5 根管侧穿

根管侧穿约占根管治疗失败病例的3%。根管侧穿易发生在髓腔的狭窄部和根管弯曲处，主要由于术者对髓腔解剖结构不熟悉，未熟练掌握开髓和根管扩大的方法所致。 

6 牙体折裂 

牙体折裂约占根管治疗失败病例的（5.35～52.78）%。有 相当一部分患牙与人为因素有关，如医生桩冠修复时，将根管侧壁钻穿，后牙底穿以及根管治疗后未及时做冠修复，这就要求医生在制作钉道时，注意钻头与牙体长轴平行，熟知髓腔解剖形态。

7 根管台阶

 根管预备时出现台阶，将导致根管不通畅。处理时应参照X线片，分析台阶形成的原因及所在部位，选用较细的扩大器械，根据根管走向预弯，避开台阶。

8 其他原因

由于整个根管治疗涉及治疗准备阶段、治疗阶段和治疗后阶段，在治疗前也可能因对根尖病变程度认识不清或治疗后的冠渗漏、牙周牙髓联合病变以及患者 个体因素造成整个治疗失败。

预防措施

1 治疗前

通过全面询问病史，临床检查和拍摄 X 光片，结合患者的主观症状、身心状态，拟定治疗方案。充分进行医患交流并详细记录，从而减少因术前信息掌握不充分、方案制定不合理导致的治疗失败。

2 规范操作治疗术各个环节

（1）牙体预备:包括去净龋坏组织、调改咬合、隐裂牙结扎或临时冠修复。 

（2）开髓：要求揭全髓室顶，使器械无阻力直线进入根管，并尽可能少破坏牙体硬组织。

（3）准确判定根管口的位置。

（4）拔髓：坏死牙髓逐步深入拔除，非坏死牙髓一次拔除。

（5）确定工作长度。 

（6）根管预备:要求达到根管系统的彻底清理，形成沿原根管走向，有一定锥度，止于根尖基点的形态。推荐使用倒敝法技 术。

（7）冲洗：润滑和冲洗贯穿于根管预备的全过程。要求无压力冲洗。 

（8）根管内用药:推荐使用氢氧化钙，封药时间为（1-2）周。 

（9）根管充填:要求根充物充填严密，距 X 线片的根尖（0.5- 2.0）mm。

（10）牙体修复检查：通过 X 线片显示根管充填是否完好，行暂时或永久牙体修复，视患牙状况建议行全冠或桩冠修复。 

（11）治疗全过程均强调无痛技术和无菌技术，以消除患者的痛苦和恐惧，防止交叉感染。

3 术后回访

术后可根据情况，对部分患者进行电话回访，以调查治疗效果，回访周期可为 3个月、半年、1年、2年或更长。

 4 应走出以下误区 

（1）开髓口尽量小：根管治疗的开髓，是事关根管治疗能否成功的第一道屏障。曾有很长时间人们一直认为开髓口不要做得太大，以保留更多的牙体组织，使治疗后的牙齿更坚固。这种做法对于保留牙体组织，增加牙体强度固然是正确的，也是必须要遵循的原则。然而持这种观点的人易造成不能完全揭 开髓室顶。在髓室顶完全揭开的前提下，追求开髓口尽可能小是正确的。 

（2）局麻下开髓后还要用失活剂：由于目前麻醉剂的有效时 间已经完全可以满足牙髓治疗的需要，如果在实施了麻醉后还用失活剂，不仅显得多余，而且还埋下了很多的隐患。 

（3）为预防疼痛，封药不及时：很多医生在第一次根管治疗后，为了预防术后疼痛，都会习惯性地开放髓腔，第二次再封药消毒。持这种观点的医生一般认为，髓腔开放会建立引流通道，从而减轻根尖周组织的压力，实现减轻疼痛。然而却忽视了产生根尖周组织压力的原因是因根尖周有炎症引起的，如果不及时对髓腔进行药封，势必造成根尖周组织的炎症感染，如果根尖周急性炎性物质已经引流完毕，或慢性炎症，在根管系统预备成形后，必须及时地、严密地封闭消毒。多余的开放髓腔只会造成根管系统的二次感染的机会。