牙隐裂好发年龄在30~60岁，男女中未表现出明显的差异，健康完整的牙齿和曾因龋行充填治疗的牙均有很大几率发生隐裂。牙隐裂早期症状不明显并且容易与其他疾病混淆，容易造成漏诊和误诊。牙隐裂的早诊断和早治疗在减轻疼痛、恢复患牙的功能和改善预后中至关重要。

01 牙隐裂的病因

牙隐裂是由多因素共同作用导致的牙体硬组织非龋性疾病，牙隐裂的致病因素大致可以分为发育因素、咬合因素和其他因素三个方面。

（一）发育因素

1、牙齿的矿化不全引起的牙齿结构薄弱；

2、过陡的牙尖、过深的尖窝关系使牙齿再咀嚼过程中承受较大的负荷；

3、增龄性改变使牙齿脆性增加，外力作用下更容易折裂。

（二）咬合因素

1、用力咬在坚硬物体上造成的牙合创伤，杠杆作用导致患牙某处的受力过大而折裂；

2、牙齿磨耗、夜磨牙和单侧咀嚼等不良习惯使患牙长时间受到超过生理范围的力量，最终引起牙裂。

（三）其他因素

1、颌面部受到突然的外力打击，导致的牙齿甚至颌骨的骨折；

2、若患牙曾进行牙体牙髓或修复治疗，一方面由于去除了部分牙体组织使得牙齿的刚性降低，另一方面修复体的放置可能使残余牙齿上产生应力集中，相比正常牙齿更易发生折裂；

3、过度牙体预备、不良修复体设计、操作不当等医源性因素也是导致牙隐裂发生的重要因素之一。

02 牙隐裂的诊断

（一）病史和临床表现

仔细的病史询问是诊断的重要指标之一。当怀疑牙隐裂时，应该仔细询问是否有咀嚼硬物史、牙体牙髓治疗史和不良咬合习惯等。疼痛是牙隐裂最容易出现的症状，包括咬合时剧烈尖锐的疼痛、冷刺激痛和自发痛，其中最常见的是冷刺激痛。

在一些病例中也会出现压力释放时的“反跳痛”。牙隐裂所表现出的疼痛症状并非只与裂纹深度和位置有关，也可能与其他牙痛原因有关，如龋齿、牙髓病或牙周病。不同患者对患牙的定位能力不同，症状持续的时间也有所不同。

根据裂缝进展的深度和方向、牙髓和牙周状态不同，患牙的症状可能会有所不同：

• 裂纹深度较浅时，牙髓状态多为活髓或可逆性牙髓炎，此时多无明显症状或症状较轻；
• 深的裂纹延伸至牙髓腔时，可能会出现不可逆性牙髓炎、根尖周炎甚至牙髓坏死的症状；
• 裂纹进一步向牙根进展，最坏的情况下会导致垂直向的牙折。

由于牙隐裂的临床表现容易与很多牙体和牙周疾病混淆，例如急性牙周炎、牙本质敏感、可逆性牙髓炎等。因此，应该注意结合临床检查进行鉴别。若患牙有牙髓炎或根尖周炎的症状，但口腔检查卫生状况良好且未发现有龋洞或其他牙体缺损，同时X线片显示无明显异常，此时应该高度怀疑牙隐裂。

（二）一般临床检查

牙隐裂的裂纹方向通常与牙尖斜面受力的方向平行，因此多为垂直并且沿着近远中方向延伸，可能累及1~2个边缘嵴。通过肉眼观察到裂纹存在是最直接、最准确的牙隐裂诊断方法，通常可以借助放大镜或显微镜进行观察，若患牙上存在旧修复体则需要提前去除。

常规检查包括：探诊、叩诊、温度测试和牙髓活力测试均对牙隐裂的诊断具有一定的意义。

1、探诊检查时锋利的探针尖端沿着牙齿表面滑行可能探及裂纹，甚至可能插入缝隙中。

2、叩诊时若患牙表现为对叩诊的敏感性，可能提示牙齿有不可逆的牙髓炎或脓肿，这可能与牙裂有关。

3、患牙的温度测试和牙髓活力测试结果取决于牙髓状态，早期常表现为温度敏感和牙髓活力；晚期若引起牙髓坏死，则患牙则表现出温度测试无反应和牙髓活力的丧失。

4、咬合测试对有症状牙隐裂的诊断非常重要，通常让患者用患牙咬一棉卷或棉签，则可能表现出剧烈的疼痛，值得注意的是咬合测试可能不能区分疼痛来源于上颌还是下颌，并且有将裂纹进一步扩展的风险。

【注意】

染色剂可用于裂纹的染色，帮助人们清晰地看到裂纹，常用的染色剂有甲基蓝、碘酊和龙胆紫，但是此方法可能耗时几天才能看到效果。

光透照法是指用光导纤维灯在水平方向照射患牙的颊舌侧，若光线在牙冠中的某处被阻断则表明裂纹存在，但是一些牙齿正常的釉质裂纹可能对结果产生影响。若在健康的牙列中出现窄而深的牙周袋和（或） 广泛的根尖骨吸收，常提示牙周出现裂缝，并向牙龈下延伸。X线和锥形束CT等影像学检查对于牙隐裂裂纹的发现作用不大，但一般可用于排除其他疾病，辅助鉴别诊断。

（三）特殊临床检查通过上述临床检查，若我们仍然不能排除牙隐裂，可以通过一些特殊的临床检查辅助诊断。

1、冠外树脂夹板（DCS）

DCS诊断牙隐裂主要是指预先对患牙不进行任何预备、酸蚀和粘接，直接在吹干的后牙牙合面以及越过牙齿颊舌（腭） 侧边缘嵴2~3 mm的牙面上充填1.0~1.5 mm厚的复合树脂，光固化后作为树脂夹板来稳定患牙。操作完成后让患者轻咬患牙，若在咬紧和松开时的症状缓解，则该患牙可诊断为牙隐裂。局限性：需要严格控制适应证，对每个患者进行仔细的评估并在操作前获得患者的知情同意。

2、定量光导荧光（QLF） 

主要是釉质裂纹会对射入牙齿可见光的自体荧光产生散射，通过计算荧光的损失量可以对釉质裂纹进行检查并估计其深度。

3、光学相干断层扫描（OCT）

 是一种高分辨率且发现微小物体的技术，因此可以作为诊断牙隐裂的一种潜在技术，OCT图像上的牙齿裂纹有显著的特点，并且能区分釉质裂纹和牙隐裂，但较差的穿透性阻碍了其的应用。

03 治疗最新进展

（一）依据

有学者指出，全科医生和专科医生对牙隐裂制定的治疗计划存在很大差异，因此确定指导准则和依据就显得尤为重要。牙隐裂的治疗策略主要依据影响其疗效的因素来制定，根据这些因素确定治疗方案才能获得更好的疗效和预后。

1、牙髓和根尖周状态

主要是指根据牙髓和根尖周状态的不同来决定是否需要进行牙髓治疗，牙髓正常的牙隐裂不需要行根管治疗，牙髓暴露或异常的牙隐裂需要先行牙髓治疗以消除感染。回顾性研究显示，根管治疗后牙隐裂的5年生存率为84%，仍有较高的存活率；1项前瞻性队列研究表明，根管治疗后牙隐裂的成功率总体上与牙髓治疗成功率相当。因此，正确判断牙髓状态并及时进行牙髓治疗对患牙预后至关重要。

2、牙齿的可修复性

医生需评估患牙有无直接修复的可能性，若有则应尽量保留患牙，若不能修复则只能拔除。评估标准包括裂纹的范围、深度和剩余牙体组织量。研究表明，牙隐裂的牙周和生物学预后取决于患牙裂纹的位置，发生在牙尖处不超过龈下3 mm以及发生在根分叉处未到达髓室底的裂纹一般可考虑修复，否则只能拔除。患牙剩余牙体组织量也是影响其治疗决策和预后的重要因素：剩余牙体组织较多时一般可进行树脂充填或嵌体修复；剩余牙体组织过少、牙冠缺损过大的患牙预后较差，考虑行全冠修复或拔除。

3、牙周状况

在决定是否保存患牙时，大多数美国牙科医生认为是否存在大于6 mm的牙周袋是一个重要因素。研究表明，牙隐裂的牙周状态是影响预后的重要因素，牙周探诊深度大于6 mm的牙隐裂治疗成功率（74.1%） 远低于探诊深度小于6 mm的患牙（96.8%）。有学者认为，近中或远中牙周探诊深度大于5 mm是导致牙隐裂治疗失败的主要原因之一。Olivieri等的分析表明，牙周袋的存在会造成根管治疗后牙牙隐裂的成功率降低。 

4、患者的意愿

牙隐裂的治疗方案多样性，预后存在一定不确定性，所以应在与患者充分沟通的前提下，按照患者自己的想法、保存牙体的意向和经济状况等选择最合适的治疗方案。

（二）即刻修复

1、一般稳定患牙可通过铜环、正畸带环

铜环和正畸带环固定是一种有效、经济、微创的手段，并且不会妨碍之后的根管治疗，一般配合咬合调整一起进行，它的缺点在于不一定能缓解症状、存在一定操作难度、美观性差、容易引起患者不适和导致菌斑堆积等。

2、临时修复体进行夹板固定

临时修复体也是稳定患牙的一种简单、有效的方法，一般是全冠的形式，但是存在耗时久、破坏性大和损伤牙髓风险大等缺点。

此外，DCS不仅可以作为牙隐裂的一种诊断方法，同时也可作为一种实验性的治疗手段。

（三）直接修复治疗

目前直接修复的材料主要有牙科银汞合金、复合树脂和玻璃离子水门汀材料。银汞合金有传统和粘接性之分，Davis等对比2种银汞合金治疗后牙不完全折裂的疗效，结果显示两种材料均能成功解决的咀嚼疼痛问题，粘接性银汞合金还能有效的减少患牙对冷刺激的敏感性。传统银汞合金仅依靠机械固位没有粘接性能，因此它对恢复牙隐裂的抗折性能作用较差。另一方面复合树脂也存在一些不足，如反复对修复体或残留的牙齿组织加压可能导致黏附层的破坏，此时修复体可稳定牙齿的能力也会失效。聚合收缩通常被认为是导致复合树脂修复失败的重要原因，在牙隐裂治疗中的应力产生可能进一步加剧牙齿的断裂，但同时这种材料向中心收缩的特性可能有利于对裂纹形成夹板作用。

玻璃离子水门汀（GICs） 是一种具有生物活性的修复材料，广泛应用于牙科粘接和修复。然而，由于GICs强度和美学性差等特点，一般不用于后牙的修复，也不用于牙隐裂的直接修复。与间接修复相比，直接修复牙隐裂是一种有效消除症状、保守、高效耗时少且成本低的治疗方法，并且若后续需要进行牙髓治疗会很方便，但是其长期疗效可能需要进一步评估。

（四）间接修复治疗

虽然直接修复在缓解牙隐裂症状上是有效的，但是对于牙体缺损过大（尤其累及牙尖）、裂纹较深或者根管治疗以后的牙齿，间接修复体可以起到更好的保护和加强残留的牙齿结构的作用。牙隐裂的间接修复通常有嵌体（包括高嵌体）、全冠或部分冠修复。用于牙隐裂治疗的嵌体一般是树脂或金属的高嵌体，冠内嵌体应用较少。

金属高嵌体能够有效地保护患牙，相对保守的牙体预备、高强度和耐磨耐腐蚀性是其优点，但是美观性差、费时且价格较贵；

全冠修复是一种相对不保守且成本较高的方法，但它可以有效地保护牙尖斜度，使咬合力均匀分布在牙齿上，并向牙体长轴方向传递，避免应力传递到裂纹造成牙齿更严重的折裂。

 优点：在于能恢复牙齿良好的解剖结构，并且有较高的强度、耐磨性，也可吸收压力避免进一步牙折。

缺点：活髓牙隐裂间接修复制作临时修复体的过程可能增加牙髓感染的风险，并且一旦之后有牙髓治疗的需要时，操作难度和治疗成本也会大大增加。

 04 具体治疗方案

牙隐裂防治的第一步均为调牙合以消除创伤牙合，平衡咬合力！

1度：用酸蚀法和釉质粘接剂光固化处理 

2度：治疗方案沿裂纹处备洞，光固化复合树脂粘接修复。 根据深度及牙髓状况行间接盖髓术或牙髓治疗。可复性牙髓炎可行间接盖髓术，氧化锌丁香油粘固剂治疗 。

3度：暂封，观察2-4周，无症状者更换光固化复合树脂 若已有牙髓炎症状应及时行牙髓治疗，治疗后应全冠修复以防止牙齿劈裂。

4度：行牙髓治疗，根管治疗术后应及时行冠修复以防止 牙齿劈裂。

5度：根据牙位和劈裂位置，可做截根术、半切除术或拔除。

以下列患者治疗为例：

患者情况：女性，44岁，中学教师患者主诉:右上后牙不适半年现病史:半年前右上后牙出现冷热刺激敏感，半年来自觉症状逐渐加重，出现自发痛，咬物痛，今来我院就诊要求治疗。既往史否认患牙治疗史及药物过敏史。

1、口内检查

• 16未见明显龋坏，显微镜下见有隐裂纹顺着腭沟向牙合面及远中延伸
• 探诊可探及一小裂沟
• 远中腭尖叩痛(+)，咬诊疼痛
• 气枪向裂纹吹气可出现酸痛感
• 松(-)，牙龈正常

2、影像学检查

X线检查：16近远中牙周膜影像增宽，余牙未见明显异常。

3、诊断

16牙隐裂，慢性牙髓炎

诊断依据：视诊有隐裂纹；特定部位的咬合痛，叩痛症状出现自发痛，咬物痛；X线片牙周膜间隙增宽。

4、治疗

16上带环+根管治疗+冠修复

1、向患者交代牙隐裂治疗方案、风险及预后，术中及术后可能发生牙劈裂或导致牙拔除，患者知情同意，同意尽量保留患牙并签署知情同意书

2、调磨远中腭尖，降低咬合

3、上带环

4、根管治疗

①局麻下开髓，揭顶，拔髓，探及3根管口，测根长近颊根18mm远颊根18mm，腭根19mm，手用锉疏通至15#，Protaper Next机用锉预备至30#06，氢氧化钙封药， GIC暂封。嘱勿咬硬物。

 ②去封，荡洗，拭净，拭主尖片，达根长，AH-plus+牙胶，侧方加压充填，髓腔冲洗消毒，树脂充填，调牙合。嘱勿咬硬物。

5、拆除带环+备牙+取模+临时冠制作

6、试戴牙