局部并发症
（一）局部并发症

针头折断

原因

针头在刺入患者口腔前，由于弯折而引起断裂；针头刺入肌肉或触及骨膜时，患者突然摆动；针头事先受过弯折；细针头。

预防

需要刺入的软组织较深时，应当使用长针头，且不要一直插到塑料连接处。如果在针头刺入组织后需要改变进针方向，应当将针头退回到黏膜下再改变进针方向，以避免针头受到过度的侧向力。

治疗

保持冷静，不要惊慌；让患者不要移动，不要把手从患者口中移开，使患者保持张口或在口腔里放置咬块；如果针头残留部分可见，设法用小号止血钳把它取出来；如果针头失踪（或看不见）不能顺利取出，不要随意切开探查，向口腔颌面外科医师求助，拍片定位断针后再行手术取出。

持续麻木

原因

注射被酒精或无菌液污染的局麻药液会产生刺激，引起神经水肿和压力增加，产生感觉异常；在注射过程中，针头可能会损伤神经鞘；神经鞘内或神经鞘周围出血；麻醉剂本身有可能引起感觉异常。

预防

应当严格遵守注射规则，以减小持续麻木的发生风险。

治疗

多数感觉异常可以在约8周内恢复而不需要治疗。只有当神经损伤严重时，感觉异常才会是永久的，而这种情况通常很少见。必要时可以与神经科医师会诊。

面神经麻痹

原因

局麻药液渗透腮腺被膜后麻醉面神经，通常发生在进行下牙槽神经阻滞麻醉的过程中。

预防

应当严格遵守下牙槽神经阻滞麻醉的操作规定，针头在注射局麻药之前应当触及骨面。

治疗

安慰患者；摘除隐形镜片；受累眼睛使用眼罩，保持角膜湿润；谨慎进行进一步的口腔科处理。

牙关紧闭

原因

混有酒精或局麻药液弥散后引起组织（如肌肉）的刺激；局麻药对骨骼肌产生轻微的毒性作用；发生出血、感染；针头穿刺时引起的损伤。

预防

正确保存和使用局麻药；严格遵循无菌操作；推荐使用局麻药的最小有效剂量。 

治疗

局部热敷；温盐水漱口；张闭口训练；必要时使用止痛药；如过疼痛和功能丧失超过48 h，则应考虑感染，加入抗生素治疗。

软组织损伤

原因

软组织麻醉的持续时间比牙髓麻醉的持续时间长很多，在年幼儿童、有智力残疾或身体残疾的儿童最常发生。 

预防

采用持续时间适当的局麻药；如果离开医院时嘴唇和牙齿依然处于麻醉状态，可以在唇齿之间置入棉球，有助于减少嘴唇的咬伤。

治疗

必要时使用止痛药；如有感染则用抗生素；温盐水漱口；用凡士林或其他润滑剂涂抹损伤的嘴。

血肿

原因

常由上牙槽后神经或下牙槽神经阻滞后动脉或静脉刺破引起。

预防

 掌握注射部位的解剖学知识，且应当注意注射深度。

治疗

对出血部位直接压迫；进行冰敷；使用止痛药；次日开始局部热敷。

感染

原因

针头受到污染；向感染组织内注射局麻药。

预防

 使用一次性无菌注射针头；避免针头接触非无菌表面；正确保管和使用局麻药针剂；干燥注射组织并进行局部消毒。

 治疗

应用7~10 d的抗生素治疗。

（二）局部麻醉注射疼痛

发生原因可能多种多样，主要的原因分析如下： 

1 患者有紧张和焦虑的情绪 

牙科焦虑症是指一组与口腔诊疗操作相关的异常心理、生理及行为状态，表现为患者在治疗前或治疗期间的紧张、焦虑、恐惧等与治疗相关的心理反应，患者不能控制自己的情绪和行为，还会因此出现避医行为，不愿配合医师接受口腔诊疗和检查等。对这类患者进行口腔局部麻醉操作时，可能因为患者自身的心理因素而加重医师操作时的疼痛感。

如何有效减轻患者的紧张焦虑感呢？

①心理行为治疗：包括通过沟通建立信任，讲解演示诊疗过程，治疗内容从简单到复杂的逐步深入脱敏法等。

②药物镇静治疗：包括笑气、口服镇静药物、静脉镇静药物等，镇静技术治疗牙科恐惧症的效果十分确定。不同的镇静技术各有优缺点及适应证。

2  局麻药本身可能引起疼痛 

①含有肾上腺素的局麻药中通常加入有亚硫酸盐的防腐剂，会使局麻药pH下降（pH：3.3~4.01），越酸的局麻药注射进入局部组织后对组织的刺激性越高，因此会增加局麻操作的疼痛感。因此使用不含肾上腺素的局麻药（pH：5.5~6.0）注射时的疼痛感会轻微一些。究竟选择何种局麻药，需要根据具体治疗方案、麻醉的时间以及是否需要止血而定。

②注意局麻药的无菌保存：针对目前市面上使用的卡局式安瓿瓶，不少医师认为在将安瓿瓶安装在注射器上时应当浸泡在酒精溶液或碘伏溶液中消毒，殊不知这样的操作会使酒精或碘伏沿着安瓿瓶的橡胶膜进入局麻药液而造成污染，注射进入局部组织后会引起组织的刺激和疼痛。因此临床使用前不需要对卡局式安瓿瓶进行特殊准备，或仅需用浸有乙醇的纱布擦拭橡胶膜即可。

③局麻药应当保存在室温避光的条件下：部分医师认为室温条件下局麻药液注射进入组织可能造成不适感，于是对局麻药进行加热。实际上，局麻药过度加热可能导致患者不适以及热敏感的血管收缩剂破坏，使麻醉时间缩短。如果局麻药的温度在27℃及以上，患者可能会抱怨太热或有烧灼感。也有证据表明，玻璃卡局式安瓿瓶由加温器取出，置入注射器后局麻药的温度已降至近似于室温，因此加温器的使用并非必须，已不推荐。

3 使用钝针头及带钩刺的针头

如果一个患者需要多次注射局麻药，同一个注射针头经过多次注射后会变钝，从而引起针头刺破黏膜的疼痛感加重。因此对于这类需要多次注射的患者，应当更换全新的锐利针头。另外，一些带有钩刺的针头从组织里拔出时，可能会导致产生疼痛。因此在进行注射前应当检查注射针的针尖情况。

4 注射的速度过快或压力过大

局麻药注射时的速度过快或造成的局部压力过大，都会明显增加患者的疼痛感。有研究表明，计算机控制下局部麻醉药注射系统（CCLADs）能明显减轻注射时的疼痛。

在使用CCLADs进行局部麻醉时，医师应当掌握表面预穿刺技术，能明显减轻注射时的疼痛感。预穿刺技术的操作要点如下：①在注射针头刺破黏膜之前使局麻药滴出，缓慢渗透进入黏膜内；②注射针头刺入黏膜后，保证局麻药持续性地缓慢滴出；③在注射针到达之前，局麻药已经先行到达。即形成一个麻醉通道。

5 腭部注射

通常在进行局部浸润麻醉时，腭侧注射的疼痛感比唇颊侧注射的疼痛感更明显。然而医师不能因此而进行马虎的操作，不能认为“腭部注射总是会痛“，所以放松无痛操作的警惕思维。我们应当随时保持谨慎的态度，坚持无痛操作的原则。

那么如何将腭部注射做到无创呢？CCLADs的出现使无痛的腭部注射变得简单。麻醉操作时的具体步骤如下：①注射前的镇静镇痛处理（如笑气的使用）；②进针部位使用足够的表面麻醉（表麻药保持与软组织按触至少2 min）（图3~图4）；③进针之前、进针过程中及注射时使用压迫麻醉，可以通过在注射部位用一个硬物体（如棉签）施压来获得，棉棒压迫应当足够坚实，使局部组织缺血及产生强烈受压感觉；④缓慢注射局麻药（使用CCLADs）；⑤对自己的操作有信心，相信自己能够完成无痛的局部麻醉操作。

（三）全身并发症

局麻药过量

当血液中的局麻药浓度够大，达到引起大脑或心脏反应的浓度时，局麻药过量的体征和症状才会发生。在大多数情况下，毒性首先体现在中枢神经系统，其次是心血管系统受累。

临床表现

激动、兴奋、混乱、话语增多、忧虑、口齿不清、肌肉颤动、震颤等。还可能出现头疼、头晕目眩、视力障碍、定向障碍、嗜睡、强直性痉挛等。

生命体征

心率、血压及呼吸频率都将上升。

预防

可以通过精密的注射技术和使用最大限度的推荐剂量来预防。

治疗 

让患者半坐位，嘱其深呼吸，吸氧。当癫痫发作时，缓慢推注10 mg地西泮或者缓慢排注0.5~1 mg咪达唑仑（总量不超过2.5 mg）。

肾上腺素过量

含有血管收缩剂的局麻药液到达对心脏β1受体和血管α1和α2受体结合位点时，会改变相应的心血管参数。这些变化的迹象和症状包括震颤、头痛、烦躁、焦虑、头晕、心悸、心动过速、高血压等。这些情况的发生被认为是由于快速的全身吸收，或医源性过量、血管内注射，或患者的敏感性增加所致。

临床表现

表现为焦虑、恐惧、坐卧不安、搏动性头痛、震颤、出汗、眩晕、面色苍白等。

生命体征

脉搏快速，呼吸频率加快，伴有呼吸困难，血压上升。

预防 

在所有情况下都应采用谨慎注射技术，严密监测患者在注射前后的生命体征，以及使用最小限度的血管收缩剂。

治疗

患者半坐位或直坐位，吸氧4~6 L/min，严密监测生命体征，采取对症治疗。

过敏反应

过敏是机体高度灵敏的免疫状态，通过接触特定抗原而获得，随后再接触更小剂量的抗原而产生的高度反应能力。临床表现从轻度、延迟性发作到重度、急性发作，可能对生命造成威胁。过敏的严重程度、发生速度和临床进展变化很大，取决于抗原性的程度、暴露途径以及抗原反应细胞的种类。

对局麻药的过敏反应已被列为Ⅰ型或Ⅳ型。Ⅰ型快速型（5~30 min）超敏反应由免疫球蛋白E介导，特别是肥大细胞和嗜碱粒细胞释放介质引起的；这些介质引起血管扩张，毛细血管通透性增加，平滑肌收缩，导致低血压、水肿、气道阻塞（支气管痉挛）。Ⅳ型迟发型（8~12 h）是由致敏T细胞释放炎症介质，造成局部浅表黏膜炎症反应。

酯类麻醉剂过敏可能是因为这些药物代谢产生的对氨基苯甲酸；而对酰胺类麻醉剂的真正的过敏反应是极为罕见的。在含有血管收缩剂的局麻药中加入亚硫酸盐（一种防腐剂）可以防止血管收缩剂的氧化，在理论上可以成为易感患者的过敏原。因此，对于亚硫酸盐过敏的患者应当避免使用含有血管收缩剂的局麻药。

 临床表现  

患者自觉皮肤发痒、出现风团，面部及胸部发红。患者也可能发生鼻炎、结膜炎、恶心呕吐、腹部绞痛以及出汗。另外也有患者出现心悸、心动过速、胸骨下紧迫感、呼吸困难、咳嗽、哮喘等症状。情况严重时可能出现血压陡降，意识丧失，甚至心脏骤停。

治疗

让患者平卧位，给予吸氧4~6 ml/min，建立静脉通道，皮下或肌肉注射1∶1000肾上腺素0.3~0.5 ml。一旦肾上腺素使心率和血压稳定后，可以静脉推注50 mg苯海拉明及300 mg西咪替丁或20 mg法莫替丁。另外静脉推注100~200 mg氢化可的松琥珀酸钠。

（四）计算机控制下局部麻醉注射系统

注射的速度过快或造成的局部压力过大都能明显增加患者的疼痛感。如果注射过程中能保持一个缓慢的速度及控制局部压力，就会减轻这种感觉。然而，传统的手推式注射器很难精确地控制注射速度及压力，通常会造成注射速度过快的情况，在腭部注射时也会引起局部压力过大。因此CCLADs应运而生。

CCLADs在1997年由Fredman和Hochman首先报道。该系统通过精确地控制药物的流速，使药液以持续、稳定、适宜的速度进入组织，使局部的压力保持在痛阈以下，从而降低注射时的疼痛感。

传统的口腔科注射器需要操作者同时控制药物的注射和穿刺针的移动。如果操作者在注射过程中不能精确控制这些动态变化，就会使注射技术的效果产生折扣。1997年第一部CCLADs应用于口腔科。CCLADs能使口腔医师用指尖精确控制注射针的定位和用脚踏控制局麻药的注射，注射流速由计算机控制。与传统的人工注射器相比，CCLADs能将疼痛的感知减少2~3倍。

现在市面上的CCLADs种类也越来越多，它们统一的特点就是通过对局麻药流速的精确控制，能够减轻注射时的疼痛感。CCLADs不仅能有效减轻疼痛，还能有效避免传统注射时，因注射速度过快而造成的局麻药快速吸收人血而引起的中毒表现，以及由于注射疼痛导致的各种心血管系统并发症。因此CCLADs与传统注射方法相比将更加安全和舒适。目前市面上已有多种CCLADs，可供口腔医师了解及学习使用。